KAZUISTIKY Deficiencia adenozín-deaminázy 2. typu (DADA2) – prvé skúsenosti na Slovensku: kazuistiky | 249 / Vnitř Lék. 2024;70(4):246-254 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U pacientky bola indikovaná liečba inhibítorom tumory nekrotizujúceho faktora α (TNF-α) – etanercept, ktorá už v priebehu 2 mesiacov viedla ku kompletnej úprave zápalových parametrov a regresii vaskulitických prejavov. Po 5 mesiacoch biologickej liečby bolo možné úplné vysadenie kortikoterapie. V priebehu 20 mesiacov liečby bolo dieťa okrem pretrvávajúceho mierneho livedo racemosa bez klinických ťažkostí a nedošlo k vývoju náhlej mozgovej príhody. Kazuistika 2 (imunodeficientný CVID-like fenotyp) 4,5-ročný chlapec bol akútne hospitalizovaný pre náhly vznik diplopie a poruchy stability. Jeho osobná a rodinná anamnéza boli bez pozoruhodností, za ostatné 4 týždne nemal vážnejší úraz, nebol chorý ani očkovaný. Pred rokom prekonal ovčie kiahne s dominantným kožným prejavom v tvári a na očných mihalniciach. Pri príjme na hospitalizáciu bol afebrilný, v neurologickom náleze dominoval konvergentný strabizmus, mióza, pravostranný nystagmus s úklonom hlavy doprava. Neurológ stav hodnotil ako paleocerebelárny syndróm s poruchou okulomotoriky aj s centrálnou léziou nervus facialis a nervus hypoglossus vpravo. Laboratórne bola zistená hranične zvýšená zápalová aktivita (CRP 11 mg/l), mierna lymfopénia (1,2 × 109/l) bez celkovej leukopénie a prechodná trombocytopénia ľahkého stupňa (114 × 109/l). CT mozgu bolo bez nálezu štrukturálnych zmien, ale MRI vyšetrenie odhalilo akútnu mezencefalickú léziu veľkosti 6 × 7 × 7 mm parasagitálne vľavo nešpecifického obrazu (Obr. 2), ktorej lokalizácii zodpovedala neurologická symptomatológia. Likvor bol biochemicky negatívny s fyziologickou oligocytózou, nebola prítomná intratekálna oligoklonálna syntéza ani protilátky špecifické pre autoimunitné encefalitídy. U pacienta bola indikovaná pulzná liečba metylprednizolónom s následným prechodom na perorálnu kortikoterapiu. Serologický nález pozitívnej autochtónnej produkcie anti-VZV IgG protilátok v likvore potvrdil intratekálnu reaktiváciu varicella-zoster vírusu, do liečby sa pridal intravenózny acyklovir. Neurologický status sa na liečbe promptne upravil, terapia sa po 2 týždňoch ukončila a na kontrolnom MRI s odstupom 5 mesiacov sa mezencefalická lézia už nezobrazila. Po ukončení kortikoterapie sa však u pacienta začali objavovať nepravidelné subfebrility až febrility do 38 °C s trvalo zvýšenou zápalovou aktivitou (CRP 53 – 63 mg/l). V klinickom obraze bola prítomná splenomegália, generalizovaná lymfadenopatia a mierne livedo racemosa. Zvýšená zápalová aktivita pretrvávala aj po empirickom preliečení antibiotikami. V imunologickom profile sa zistila porucha imunity podobná bežnej variabilnej imunodeficiencii (CVID-like) s nálezom B-lymfopénie (0,04 × 109/l) a miernej pan-hypogamaglobulinémie (IgG 4,1 g/l, IgM 0,21 g/l, IgA 0,23 g/l) s poruchou protilátkovej imunity. Imunofenotypizácia lymfocytov preukázala poruchu diferenciácie B-lymfocytov s absenciou pamäťových B-lymfocytov. Taktiež sa zachytil zvýšený podiel špecifickej populácie CD21low B-buniek. Imunológ u pacienta začal pravidelnú substitúciu imunoglobulínov, ale súčasne indikoval molekulovo-genetické vyšetrenie panelu génov asociovaných s imunodeficienciou. Napriek uvedenej liečbe febrility a systémový zápal pretrvávali. V rámci ďalšej diferenciálnej diagnostiky sa zrealizovala séria vyšetrení (široké mikrobiologické analýzy, ORL a stomatologické vyšetrenie, biopsia kostnej drene a kontrolná lumbálna punkcia, PET-CT), ktoré nepotvrdili infekčný fokus ani malígny proces. CT-vyšetrenie brucha zobrazilo zväčšenú slezinu (+5 cm) s viacerými drobnými hypodenznými ložiskami charakteru možných septických embolizácií. Negatívne echokardiografické vyšetrenie spolu s opakovane sterilnými hemokultúrami vylúčili infekčnú endokarditídu. Pacient bol s pretrvávajúcim systémovým zápalom (CRP 23 – 49 mg/l, sérový amyloid – SAA 59 – 188 mg/l) ďalej sledovaný imunológom. Na pravidelnej substitúcii imunoglobulínov bol v ďalšom priebehu afebrilný, klinicky asymptomatický (s výnimkou ekzému na koži), bez zvýšenej chorobnosti. Molekulovo-genetické vyšetrenie identifikovalo 2 varianty génu ADA2 v heterozygotnom postavení: missense patogénny variant c.506G>A(p.Arg169Gln) (9) a druhý, v tom čase neznámy variant c.505C>T(p.Arg169Trp) (10), ktorý bol podľa ACMG kritérií (11) hodnotený Obr. 2. Akútna mezencefalická lézia (vľavo MRI T2-váženie – lézia s diskrétne zvýšeným signálom, vpravo difúziou vážené MRI zobrazenie – DWI – lézia s reštrikciou difúzie) – primomanifestácia DADA2 u pacienta 2
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=