PŮVODNÍ PRÁCE Amiodarónom indukované tyreopatie E24 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(4):E21-E27 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz príjem jódu. Vysoký obsah jódu v liečive a jeho excesívna kumulácia v ŠŽ spôsobí dočasnú alebo reaktívnu inhibíciu Na/I symportéra (Wolf -Chaikoffov efekt). Tento regulačný mechanizmus sa pri pokračujúcej nadmernej náloži jódu rýchlo vyčerpáva a stráca svoj účinok. Výsledkom je masívna tvorba a sekrécia tyreoidálnych hormónov s rozvojom AIT. Uvedený patofyziologický dej sa dominantne uplatňuje u pacientov s preexistujúcou tyreopatiou (struma s autonómnou funkciou) (7, 14). Nemenej podstatnou skutočnosťou je priamy cytotoxický efekt amiodarónu na folikulárne bunky ŠŽ. Takto vyvolané štrukturálne zmeny tkaniva ŠŽ, rozpad architektúry a lýza buniek vedie k nekontrolovateľnému vyplaveniu tyreoidálnych hormónov z poólového priestoru do cirkulácie. O prítomnosti zápalu svedčí aj signifikantne zvýšená koncentrácia interleukínu 6 (IL-6) pri tomto type AIT (15). V poradí tretím predpokladaným mechanizmom, ktorý sa spolupodieľa na AIT, je indukcia autoimunitných procesov. Známe sú 2 možnosti pozitívneho titra protilátok: 1) u časti pacientov je prítomné latentné preexistujúce autoimunitné postihnutie ŠŽ s progresiou, ktorá je podmienená amiodarónom navodenými zmenami (často sa zistia elevované titre protilátok proti TSH receptoru), 2) ďalšou možnosťou je de novo tvorba známych a aj doteraz neznámych protilátok. Predpokladá sa, že subcelulárne a celulárne zmeny navodené amiodarónom vytvárajú dostatočné podmienky na antigénovú prezentáciu dovtedy „skrytých“ antigénov (16). Protilátky proti štítnej žľaze, ako napríklad autoprotilátky proti tyreoperoxidáze, môžu byť pozitívne pri AIT typ 1 a negatívne pri AIT typ 2 (pozri ďalej), avšak ich prítomnosť nie je nevyhnutná na potvrdenie diagnózy AIT typ 1 (17). Už bolo spomenuté, že AIT môže vzniknúť v teréne už preexistujúcej tyreopatie. Preto pri fyzikálnom a následne aj pri USG vyšetrení je potrebné aktívne pátrať po morfologických zmenách ŠŽ, hlavne nodóznej strume. Najrizikovejšia je prítomnosť autonómnych uzlov ŠŽ, ktoré sú klinicky nemé a pacient môže byť v eutyreóze. Patologická hyperfunkcia ŠŽ sa spustí liečbou amiodarónom (18). Na základe patofyziologického mechanizmu, výsledkov pomocných a laboratórnych vyšetrení sú dnes všeobecne akceptované dva resp. tri typy amiodarónom indukovanej tyreotoxikózy: AIT typ I a AIT typ II. V mnohých prípadoch sa spomínané 2 typy kombinujú do tretieho tzv. zmiešaného typu (19). AIT typ I najčastejšie vzniká v teréne preexistujúcej tyreopatie. Tyreotoxikóza sa dominantne spúšťa jódom indukovaným mechanizmom. Často sa vyskytuje u pacientov s dosiaľ neodhaleným tyreoidálnym ochorením, latentnou Graves-Basedowovou tyreotoxikózou alebo nodóznou strumou. U pacientov je prítomná nodózna alebo difúzna struma, ktorej veľkosť je viac ako 15 g alebo majú pozitívne protilátky proti TSH receptoru. Ultrazvukovým (USG) vyšetrením sa u väčšiny zistia morfologické zmeny ŠŽ so zvýšenou vaskularitou parenchýmu ŠŽ (prietok št. II – III) (17, 20, 21). Akumulácia rádioaktívneho jódu za 24 hodín je normálna alebo môže byť dokonca zvýšená (v oblastiach s dostatočným prímom jódu je znížená) (20). Pri rozlíšení I a II typu je možné použiť aj scintigrafické vyšetrenie ŠŽ pomocou 99mTc-MIBI, ktoré je pozitívne pri I type (22), ale prediktívna hodnota vyšetrenia je relatívne nízka, vzhľadom na nízky počet pacientov v realizovaných štúdiách (20). AIT typ II sa vyskytuje u pacientov bez štrukturálnych alebo funkčných zmien ŠŽ v predchorobí. Pri USG vyšetrení zistíme normálnu ŠŽ alebo malú difúznu strumu do veľkosti 15 g, pričom protilátky proti TSH receptoru sú negatívne. Ďalším typickým znakom tohto typu je absencia vaskularizácie tkaniva ŠŽ (prietok št. 0.) a akumulácia rádioaktívneho jódu je znížená alebo neprítomná (20). Patofyziologicky je tento typ asociovaný s priamym cytotoxickým efektom amiodarónu na tkanivo ŠŽ. Čas vzniku AIT II od začiatku užívania amiodarónu je dlhší oproti AIT I, medián je 30 mesiacov. Jedným z markerov sterilného reaktívneho zápalu môže byť zvýšená koncentrácia sérového interleukínu 6 (23). O zmiešanom type AIT hovoríme vtedy, keď je u pacienta prítomná nodózna alebo veľká difúzna struma väčšia ako 15 g alebo pozitívne protilátky proti TSH receptoru. A zároveň pri sonografickom vyšetrení ŠŽ zistíme zníženú vaskularitu tkaniva (20). Diferenciálna diagnostika typov AIT je v tabuľke 3. Klinická manifestácia AIT Klinická manifestácia AIT môže byť v širokom spektre príznakov: od oligosymptomatickej formy až po plne rozvinutú tyreotoxikózu. V ojedinelých prípadoch s prechodom do život ohrozujúcej tyreotoxickej krízy. Pacienti s kardiálnym ochorením, ktorí užívajú komplexnú medikáciu vrátane betablokátora a ostatnej podpornej terapie, majú často maskované klasické prejavy tyretoxikózy. Na druhej strane, pri presiahnutí limitovaných adaptačných mechanizmov týchto pacientov môže byť AIT rozhodujúcim faktorom celkovej morbidity a rizika mortality (5, 17). AIT môže vzplanúť hocikedy počas užívania amiodarónu a taktiež aj niekoľko mesiacov po jeho vysadení, vzhľadom na jeho významnú lipofilitu a dlhý biologický polčas (5, 14, 17). Liečba AIT Liečba AIT je komplexná a vychádza z klinického stavu pacienta a rizík, ktoré ho bezprostredne ohrozujú. Spontánna remisia ochorenia je zriedkavá a vyskytuje sa len v prípadoch mierneho priebehu AIT typ II. Tab. 3. Diferenciálna diagnostika typov AIT (upravené podľa 17, 21) Amiodarónom indukovaná tyreotoxikóza Typ I AIT Typ II AIT Preexistujúca tyreopatia časté absentuje Patofyziologický mechanizmus ↑ príjem jódu cytotoxický efekt Vychytávanie I131 znížené/normálne/ zvýšené znížené Čas vzniku od začiatku liečby amiodaronom krátky/medián 3 mesiace dlhý/medián 30 mesiacov Protilátky (aTSHr) prítomné negatívne Vaskularita pri Duplex USG zvýšená: II – III absencia: 0 Spontánna remisia nie možná Th. efekt thionamidov áno nie Th. efekt kortikoidov výnimočne áno aTSHr – protilátky proti TSH receptoru, USG – ultrasonografia, Th – terapeutický
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=