HLAVNÍ TÉMA Sekvenční terapie antibiotiky 290 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(5):289-294 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz jedná se skutečně o infekci a vyžaduje tato infekce celkové podávání antibiotik? odpovídá empirická léčba původci zjištěnému kultivací, je možný přechod od širokospektrého antibiotika k cílenému přípravku s užším spektrem („deeskalace“)? je možné časné ukončení léčby? je možný přechod na OPAT nebo sekvenční léčbu perorální formou? Výhody SAT nejsou jen ekonomické (nižší cena perorální formy, nižší materiálové a personální náklady na přípravu, podávání, monitorování a řešení komplikací parenterální aplikace). Zásadní je zvýšení komfortu pacienta (6). Perorální podávání omezí výskyt komplikací z nitrožilních vstupů (výskyt tromboflebitid a katétrových sepsí roste s délkou zavedení katétru), nahradí bolestivé intramuskulární injekce nebo venepunkce, umožní mobilizaci a rehabilitaci pacienta a pokračování léčby v domácím prostředí. Dostupnost nových perorálních širokospektrých antibiotik se zlepšenou farmakokinetikou umožňuje i u vážnějších infekcí dřívější přechod od parenterálních forem k perorální léčbě. Naopak přechod na perorální terapii u nevhodného pacienta a v nevhodnou chvíli může vést k selhání či prodloužení léčby, relapsu infekce, zvýšení nákladů a zhoršení kvality péče. Každá nemocnice by proto měla mít vypracovány standardy sekvenční léčby a programy kontroly jejich realizace (audity a monitorování spotřeby jednotlivých skupin antibiotik) jako součást tzv. antibiotického stewardshipu (5). Kritéria pro výběr pacientů vhodných k sekvenční perorální léčbě antibiotiky (3, 6): 1. Nejedná se o infekci vyžadující parenterální léčbu, která je nezbytná například v těchto klinických situacích: empirická či cílená léčba infekce u pacienta s febrilní neutropenií (neutrofily < 500 /mm3) závažná infekce u imunokompromitovaného pacienta septický šok (včetně meningokokové sepse) infekce CNS (meningitida, encefalitida, absces mozku) endokarditida osteomyelitida systémová (ne mukokutánní) virová infekce (např. herpetická) U některých výše uvedených klinických situací je ale u vybraných pacientů možný přechod na perorální formu v průběhu léčby (typicky u endokarditidy či osteomyelitidy). 2) léčená infekce není v danou chvíli považována za těžkou či život ohrožující 3) klinické projevy infekce se zlepšily či ustoupily; není nevysvětlitelná tachykardie a tachypnoe 4) pacient je afebrilní nebo se teploty významně snížily v posledních 24 hodinách; některá doporučení požadují teplotu ≤ 38 °C v posledních 24-48 hodinách (i s vědomím, že perzistující horečka není sama o sobě indikací k antibiotické léčbě a důvodem k i. v. podání) 5) došlo k poklesu laboratorních ukazatelů zánětu: normalizace či pokles leukocytů, C-reaktivního proteinu (CRP) a prokalcitoninu (PCT) 6) lze předpokládat normální absorpci léčiva v zažívacím traktu, nejméně posledních 12 hodin pacient: nemá nauzeu a nezvrací přijímá bez problémů jiné perorální léky konzumuje stravu a dobře toleruje podávané jídlo a tekutiny, je schopen žvýkat a polykat je při vědomí a spolupracuje (neplatí pro pacienty se zavedenou sondou) přijímá tekutiny, výživu a léčiva nazogastrickou nebo enterální sondou, nemá sondu na spád nejsou známé významné abnormity gastrointestinálního traktu, neexistují současné ani potenciální problémy s malabsorpcí, není gastrointestinální krvácení, ileus, stav po parciální či totální gastrektomii, syndrom krátkého střeva vstřebávání ze zažívacího traktu není omezeno narušením oběhu (městnání, hypoxie, šok, potřeba podpory oběhu vazopresory) Součástí postupu je také přehodnocení potřebnosti jiné perorální léčby a vysazení všech léčiv, která nejsou v daný okamžik nezbytně nutná a mohou zhoršovat toleranci antibiotik zažívacím traktem. Zásadní je compliance pacienta, tedy jeho schopnost a ochota užívat perorální formu antibiotik v potřebných dávkách a intervalech, aby byla účinná. 7) parenterálně podávané antiinfektivum je k dispozici v perorální formě nebo má vhodnou perorální alternativu 8) pokud má léčba pokračovat ambulantně, musí mít pacient vhodné domácí prostředí, být soběstačný nebo se zajištěnou domácí péčí, s naplánovanými kontrolami zdravotního stavu Farmakokinetické aspekty, vhodná antibiotika Perperorální antibiotika vhodná k sekvenční terapii musejí mít dobrou antimikrobiální účinnost, vysokou biologickou dostupnost (podíl léčiva, které se po perorálním podání dostane do systémového oběhu), málo nežádoucích účinků a lékových interakcí. Výhodné je, pokud se rychle vstřebávají ze zažívacího traktu, dosahují vysokých koncentrací v krvi, dobře pronikají do tkání a mají dlouhý poločas, který umožňuje uživatelsky příjemné dávkování (4). Také u sekvenční terapie je třeba respektovat základní pravidla antibiotické léčby a zejména u beta-laktamových antibiotik (peniciliny a cefalosporiny) najít vhodný kompromis mezi potřebou udržovat dostatečně dlouhou dobu koncentraci antibiotika v místě infekce nad hodnotou minimální inhibiční koncentrace (MIC) a volbou dávkování, které bude pacient schopen a ochoten dodržet. Z hlediska SAT je významné, že účinnost beta-laktamových antibiotik závisí na času, po Tab. 1. Klinické podmínky sekvenční terapie na straně pacienta teplota ≤ 37 ºC, event. pokles teplot ≤ 38 ºC v posledních 24–48 hodinách systolický tlak ≥ 90 mm Hg, nejsou potřebné vazopresory pulz < 100/min počet dechů < 24/min SO2 (kyslíková saturace) ≥ 90 %, pacient bez oxygenoterapie schopnost perorálního příjmu pokles ukazatelů zánětu (leukocyty, CRP, PCT)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=