HLAVNÍ TÉMA Aktuální doporučení pro dávkování antibiotik u obézních pacientů 296 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(5):295-302 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zřejmě méně významné (6). Podobně stav po provedené bariatrické operaci může přispět k nižšímu vstřebávání, především betalaktamů a makrolidů, a tak dále zvýšit riziko poddávkování (7). Distribuce Distribuční objem (Vd) představuje objem, ve kterém se podaná dávka rozpustí, a ovlivňuje tak dosažené hladiny. U antibiotik je toto klinicky významné nejen v kontextu nasycovacích dávek a rychlého dosažení účinných koncentrací. Obezita představuje nejen celkové zvětšení objemu tkání, ale také změnu jejich složení a poměru. Celková tělesná hmotnost (TBW, total body weight) se skládá z tukové hmoty (FM, fat mass) a beztukové tělesné hmoty (LBM, lean body mass), u zdravých lidí v poměru 15 % : 85 %. Samotná LBM se pak skládá ze tří složek, cca 55 % TBW představují buněčné tkáně, 25 % extracelulární voda a 5 % minerály (6). Při rozvoji obezity nedochází ke zvětšování těchto kompartmentů stejnou měrou. Přestože LBM stoupá, roste relativně pomaleji než FM. Celou situaci však komplikuje skutečnost, že u části pacientů s nadváhou může být její příčinou zvýšení samotné LBM, stejně tak podíl hydrofilního a hydrofobního kompartmentu se inter-individuálně liší dle fyzické aktivity, věku a etnicity pacienta. Ze samotné hmotnosti či BMI nelze tedy přímo usuzovat na změnu distribučního objemu a není snadné najít odpověď na otázku, kterou z hmotností použít pro řízení dávky. Situaci dále komplikuje výrazně nižší vaskularizace tukové tkáně vedoucí k pomalejšímu a zpožděnému dosažení hladin léčivé látky, stejně tak i riziku kumulace. Je zřejmé, že změny jednotlivých kompartmentů budou mít různý vliv na kinetiku léčiv v závislosti na jejich stupni lipofility. Pro lipofilní molekuly (např. flurochinolony, makrolidy) jejich Vd/TBW u obézních stoupá, zatímco pro hydrofilní antibiotika (např. betalaktamy, aminoglykosidy) tento poměr klesá. Poměr hydrofilního léčiva, který se distribuuje do „nadměrné“ tělesné hmoty, může zohlednit parametr Fc ve vzorci pro výpočet adjustované tělesné hmotnosti, AjBW = IBW + Fc (TBW - IBW), kde IBW je ideální tělesná hmotnost dle Devina (8). Například hodnota Fc pro aminoglykosidy je 0,4, zatímco pro většinu cefalosporinů je 0,3. Tab. 1. ??? ATB Charakter Doporučení Poznámka Amikacin hydrofilní použít AdjBW pro iniciální dávku; řídit se dle eGFR dále dle TDM Amoxicilin hydrofilní horní hranice doporučeného rozmezí CAVE toxicita klavulanátu při zvyšování dávek na dopor. rozmezí! Azitromycin lipofilní nejsou data Cefazolin hydrofilní vyšší profylaktické dávky u obézních (min. 2 g nad 80 kg a 3 g nad 120 kg), opakování dávky při delších výkonech horní hranice doporučeného rozmezí v terap. podání dle SPC až 6 g/den, v literatuře až 8 g/ den Cefepim/ceftazidim hydrofilní horní hranice doporučeného rozmezí prodloužené infuze Ceftriaxon hydrofilní horní hranice doporučeného rozmezí Cefuroxim hydrofilní opakované podání v profylaxi, pro terapeutické užití nejsou data, zvážit vyšší frekvenci podávání zvážit podávání à 8 h Ciprofloxacin lipofilní horní hranice doporučeného rozmezí Doxycyklin lipofilní nejsou data Fenoxymetylpenicilin hydrofilní horní hranice doporučeného rozmezí preferovat vyšší frekvenci dávkování Flukloxacilin hydrofilní horní hranice doporučeného rozmezí Fosfomycin hydrofilní vyšší dávky u obézních se zvýšenou filtrací či vyšší MIC Gentamicin hydrofilní použít AdjBW pro iniciální dávku; řídit se dle eGFR dále dle TDM Imipenem/cilastin hydrofilní nejsou data; horní hranice dopor. rozmezí CAVE riziko křečí při předávkování Klaritromycin lipofilní nejsou data Klindamycin lipofilní i. v. 600 mg à 6 h nebo 900 mg à 8 h; p. o. 450–600 mg à 6 h. nebo 600– 900 mg à 8 h max. doporučená dávka je 2700 mg/ den, u život ohrožujících infekcí až do 4800 mg denně Kotrimoxazol lipofilní u SSTI až 320 mg TMP p. o. à 12 hod nebo 8–10 mg TMP/kgAdjBW/den v rozdělených dávkách nepřekračovat 960 mg TMP/den Levofloxacin lipofilní horní hranice doporučeného rozmezí Linezolid hydrofilní zřejmě bez nutnosti úpravy dávky CAVE toxicita Meropenem hydrofilní až 2 g à 8 h v prodloužené infuzi TDM, pokud je k dispozici Metronidazol lipofilní úprava dávky zřejmě není nutná Moxifloxacin lipofilní úprava dávky zřejmě není nutná Nitrofurantoin lipofilní nejsou data Piperacilin/tazobaktam hydrofilní horní hranice doporučeného rozmezí TDM, pokud je k dispozici; prodloužené infuze Teikoplanin hydrofilní na základě TBW dle SPC Tigecyklin lipofilní horní hranice doporučeného rozmezí; dávkování dle závažnosti Vankomycin hydrofilní nasycovací dávka, dále dle TDM k dosažení PK/PD cíle Nutnost TDM, CAVE předávkování, opatrně nad 4,5 g/den Zkratky: AdjBW – adjustovaná tělesná hmotnost; eGFR – odhadovaná glomerulární filtrace; MIC – minimální inhibiční koncentrace; PK/PD – farmakokinetický/farmakodynamický; SSTI – infekce kůže a měkkých tkání; TDM – terapeutické monitorování koncentrací; TPM – trimetoprim
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=