HLAVNÍ TÉMA Aktuální doporučení pro dávkování antibiotik u obézních pacientů 300 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(5):295-302 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz jej predisponuje k velkému distribučnímu objemu, vylučován je cestou renální i hepatální bez významného podílu metabolismu. Reabsorbce prodlužuje jeho poločas. V literatuře nejsou dostupné studie hodnotící vliv obezity na dávkování a riziko klinického selhání doxycyklinu, publikována byla studie subantibiotických (40 mg) dávek doxycyklinu v terapii rosacey, kde stejná dávka u obézních pacientů měla stejný či lepší účinek v hojení lézí (38). Extrapolace těchto závěrů na terapeutické použití ve standardním dávkování je však sporná. Doporučení pro použití doxycyklinu v léčbě sexuálně přenosných infekcí neuvádějí úpravu dávek na základě tělesné hmotnosti (39). Tigecyklin Jedná se o tetracyklinový analog, glycylcyklin. Podobně jako doxycyklin je to lipofilní molekula s velkým distribučním objemem. Retrospektivní analýza ukázala statisticky významně nižší mortalitu (0 % vs. 40 %, p < 0,01) při použití vyšších dávek (100 mg i. v. à 12 hod) ve srovnání se standardním dávkování (40). Tento rozdíl však nemusí být nutně závislý na tělesné hmotnosti pacienta a spíše může být funkcí bakteriální rezistence. Práce používající in vivo mikrodialýzu ke stanovení koncentrací v intersticiální tekutině po podání nasycovací dávky u 30 obézních a neobézních pacientů podstupujících onkochirurgický výkon popsala významně nižší koncentrace v plazmě u obézních (1,31 ± 0,50 vs. 2,27 ± 1,40 mg/l) (41). Volná frakce v plazmě stanovená pomocí ultrafiltrace a odpovídající plocha pod křivkou se mezi skupinami nelišily. Koncentrace v intersticiální tekutině byly nižší než v plazmě, více ve skupině obézních, plocha pod křivkou za 8 hodin (AUC8h) byla 0,51 ± 0,22 hmg/l u obézních oproti 0,79 ± 0,23 hmg/l u neobézních. Jelikož se jedná o výsledky po jednorázovém podání, zdůrazňují potřebu odpovídající nasycovací dávky u pacientů se zvětšeným distribučním objemem Vd. Makrolidy V literatuře je minimum dostupných údajů pro úpravu dávkování makrolidových antibiotik u obézních pacientů. Jelikož se jedná o lipofilní molekuly, lze předpokládat, že jejich distribuční objem bude při extrémní tělesné hmotnosti zvětšen. Dostupná je klinická studie hodnotící jednorázové podání azitromycinu v prevenci infekce u rodiček, kde standardní dávka byla stejně účinná bez ohledu na přítomnost obezity (42), nicméně extrapolace na terapeutické indikace je zde obtížná. S ohledem na minimum informací dostupných v publikované literatuře není možné doporučení pro úpravu dávkování. Pro nejčastěji užívaný makrolid v ČR, klaritromycin, nejsou údaje dostupné. Sulfonamidy Kotrimoxazol (sulfamethoxazol/trimetoprim) Jedná se kombinaci lipofilních molekul s primárně renální exkrecí. Podobně jako u makrolidů není k dispozici mnoho údajů o vlivu extrémní obezity na potřebnou dávku, doporučení je použít AjBW s korekčním faktorem Fc = 0,4, nicméně toto doporučení je extrapolováno ze studie hodnotící sulfisoxazol (43). Podobně jako v jiných případech je doporučeno v terapii obézních se závažnou infekcí volit dávkování při horní hranici rozmezí. Linkosamidy Klindamycin Podobně jako u makrolidů se jedná o lipofilní molekulu, která má relativně vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny a primární biliární eliminaci. Literární údaje jsou omezené, farmakokinetická studie provedená u 220 dětí léčených klindamycinem, z nichž 76 mělo BMI nad 95. percentil odpovídající jejich věku, zjistila, že dávkování vztažené na TBW se zdá být vhodné pro neobézní i obézní děti (44). Specifická doporučení pro dávkování u obézních dospělých nejsou k dispozici, jako vhodné se jeví opět se přiklonit k horní hranici rozmezí. Fluorochinolony Ciprofloxacin Ciprofloxacin patří mezi hydrofilní fluorochinolony, širokospektrá rezervní antibiotika. Údaje o vlivu obezity na jeho dispozici v organismu jsou rozporuplné, nicméně farmakokinetická studie provedená na 28 pacientech ukázala, že po jednorázovém podání lze očekávat nižší penetraci do tkání ve srovnání s neobézní populací, přestože hodnoty absorpční konstanty, distribučního objemu a clearance nebyly mezi skupinami významně odlišné (45). Hollenstein et al. hodnotili plazmatické a tkáňové koncentrace po podání dávky ciprofloxacinu upravené na TBW. Zatímco maximální i minimální koncentrace v plazmě byly u obézních výrazně vyšší (9,97+/-5,64 a 0,44+/-0,10 mg/l vs. 2,59+/-1,06 a 0,19+/-0,09 mg/ml), relativní tkáňová expozice byla při tomto dávkování stále menší u obézní kohorty (podíl AUC v tkáni k AUC v plazmě, 0,45+/-0,27 vs. 0,82+/-0,36, p < 0,01) (46). Simulace ukazují, že dávky 400 mg à 6–8 hodin mohou být nutné k dosažení stejné tkáňové expozice jako u neobézních pacientů, kterým je podáváno 400 mg i. v. à 12 hodin. Tyto údaje podporují podávání vyšších dávek pacientům s tělesnou hmotností nad 140 kg, nicméně klinická validace chybí. Levofloxacin Farmakokinetická retrospektivní analýza dat od 68 pacientů s dostupnou hladinou levofloxacinu neprokázala zvýšení clearance u pacientů s vyšší tělesnou hmotností, autoři doporučují úpravu dávky u obézních v závislosti na eGRF odhadnuté pomocí vzorce CG s využitím IBW, a to v rozmezí 500–1 250 mg/den k > 95% šanci dosažení účinné AUC (47). Stejně jako v ostatních případech je nutné brát v potaz předpokládanou citlivost patogenu a využít TDM tam, kde je k dispozici. Moxifloxacin Omezené údaje ze subanalýzy klinického hodnocení omadacyklinu, kde byl moxifloxacin použit jako komparátor, neukazují na nutnost úpravy dávky u obézních pacientů (48). Doporučení pro tetracykliny: Při nedostatku klinických dat je zřejmě vhodné se držet horní hranice dávkovacího rozmezí. V případě tigecyklinu je u pacienta s předpokladem gram negativní infekce vyšší dávkování doporučováno bez ohledu na tělesnou hmotnost.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=