322 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(5):318-325 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz CO JE NOVÉHO V… Novinky v gastroenterologii, hepatologii a digestivní endoskopii gnostickému významu zobrazovacích metod je zásadní, že pětileté přežití je závislé rovněž na velikosti nádoru. V případě ca in situ je 84%, a dále se významně snižuje pro velikosti < 1 cm, 1,1–2 cm a > 2 cm na 40 %, 20 % a 13 % (28). Prognostický význam velikosti nádoru reflektuje rovněž TNM klasifikace. V roce 2024 jsou pilířem diagnostiky CP zobrazovací metody, a to, seřazeno podle senzitivity, endoskopická ultrasonografie (EUS), magnetická rezonance (MR) a výpočetní tomografie (CT). Lineární EUS se v randomizované studii ukázala jako přesnější než radiální, pro MR jsou preferovány přístroje 3 T před 1,5 T. Diagnostika onemocnění je v přítomnosti symptomů většinou pozdní, chirurgická resekabilita je v těchto případech pouze 20 % a 3 roky přežije jen čtvrtina nemocných. Časná stadia onemocnění s lepší prognózou jsou v naprosté většině asymptomatická. Při současné absenci relevantního biologického markeru je jedinou šancí na zvýšení záchytu časných stadií CP použití EUS a/nebo MR v bezpříznakové populaci (CT je vzhledem k radiační zátěži nevhodné). Z prostředí laiků často zaznívá požadavek na populační screening. Klasická WHO kritéria pro screening (Wilson a Jungner,1968) však nejsou splněna. CP není častým onemocněním, celoživotní riziko v běžné populaci je 1,6 % a není k dispozici vhodný test. Na současné úrovni poznání je celosvětově akceptován názor, že rizika převažují nad benefity a populační screening proto nemůže být doporučen. Například U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) v roce 2019 vydala doporučení proti screeningu CP v běžné populaci (kategorie „D“, not helpful, potencial for significant harm) (29). Aktuálně je odborná pozornost soustředěna na stavy se zvýšeným rizikem CP. Teoreticky zajímavý je zejména koncept časné diagnostiky v populaci nově vzniklých diabetiků (New-Onset Diabetes, NOD). Je dlouhodobě známo, že CP je silně diabetogenní, jen 9 % nemocných má normální glykemii. U osob s NOD ve věku > 50 let bylo zjištěno, že je CP diagnostikován v 0,9 % případů v průběhu následujících 3 let (pro populaci stejného věku bez DM je toto riziko 0,11 %). Vzhledem k tomu byly vypracovány modely umožňující identifikaci diabetiků ohrožených CP (29, 30). Jeden z nich vyvinuli Sharma et al. v roce 2018 jako tzv. END-PAC skóre, zohledňující glykemií, věk a změnu hmotnosti (30). Stejný autorský kolektiv vypracoval koncept 3 fází metabolických a měkko-tkáňových změn, které předcházejí klinické manifestaci nádoru. Tyto patofyziologicky zajímavé poznatky je zatím obtížné prakticky využít, ale studie na toto téma stále probíhají. Například v letošním roce byly publikovány výsledky studie REGARD, která probíhala ve 3 státech USA. Autoři vyvinuli počítačový algoritmus, vyhledávající osoby s NOD v elektronické databázi zdravotnických dokumentací, a aplikovali ho v období 2018–2022. Celkem zařadili 18 944 osob, medián sledování byl 2,3 roku. CP diagnostikovali u 82 (0,43 %) osob (Chari et al, abstrakt DDW 2024). V této oblasti lze očekávat další objevy a je potěšitelné, že do zkoumání problematiky přispívají také čeští vědci (31). Surveillance CP u osob s vysokým (> 5 %) rizikem je aktuálním tématem současné preventivní gastroenterologie. Například Americká společnost pro gastrointestinální endoskopii (ASGE) doporučuje screening (v USA není běžně používán termín surveillance) osob s hereditárními syndromy a zárodečnými mutacemi (BRCA 2, ATM, BRCA1, PALB2, Lynchův syndrom v rodinách s PC, FAMMM (CDKN2), Peutzův-Jeghersův syndrom (STK11) nebo rodinnou anamnézou CP u nejméně jednoho příbuzného 1. stupně a jednoho příbuzného 2. stupně. Doporučený protokol zahrnuje EUS a/nebo MR v jednoročních intervalech (32). Frekvence vyšetření vychází z modelů progrese CP, v případě nálezu podezřelé léze se interval zkracuje. Za průlomovou v této problematice lze považovat studii konsorcia CAPS (Cancer of Pancreas Screening), jejíž poslední výsledky prezentovali Dbouk et al. v roce 2022 (33). V celkem 8 centrech v USA sledovali 1 461 osob, u kterých byl CP diagnostikován v 9 případech, z toho 7 (78 %) bylo v I. stadiu a 8 bylo resekabilních. Medián přežití činil 9,5 roku (ve srovnání s 1,5 roku u osob mimo screening), pětileté přežití bylo 73,3 %. Diagnostická výtěžnost činila 1 na 160 paciento-roků (33). Ve studii realizované the Dutch Familial Pancreatic Cancer Surveillance Study Group byla resekabilita onemocnění pouze 60 %, což je vysvětlováno predominancí nositelů CDKN2A mutace v souboru, kteří mají agresivnější typ CP (34). Je důležité si uvědomit, že surveillance nemá pouze přínosy, ale rovněž významná rizika. Hlavním problémem je nedostatečná specificita metod a z ní vyplývající fenomén „low-yield surgery“. Tento termín označuje „zbytečný“ operační zákrok, jehož výsledkem není odstranění CP ani high-grade prekurzoru. Je udávána až ve 47 % s pooperační morbiditou 19,9 %. Dále se ukazuje, že i přes relativně krátký interval 1 roku, zachycený CP nemusí být vždy časný. Například v recentní metaanalýze Chhoda A et al. (zahrnující 13 studií sledujících celkem 2169 osob ve vysokém riziku) byly zachycené CP ve více než 50 % v pokročilém (> T1) stadiu (35). Diskutován je rovněž vliv na psychiku dispensarizovaných osob. Problematikou nákladové efektivity se na mikrosimulačním modelu v podmínkách USA zabývali Peters MLB et al. Pro willingness-to-pay (WTP) 100 000 USD za jeden rok (quality-adjusted life year, QUALY) prokázal nákladovou efektivitu v případě sledování mužů s RR 12,3 (CDKN2A) od věku 55 let a RR 22 (STK11) od 40 let. U žen to bylo pouze pro CDKN2 od věku 45 let (36). V České republice organizuje Česká gastroenterologická společnost projekt HEPACAS (Hereditary PAncreatic CAncer Screening). Pracovní platformou jsou Centra vysoce specializované péče pro digestivní endoskopie, jejichž seznam je dostupný na webové stránce společnosti https://www. cgs-cls.cz/. Na stejné webové stránce je zveřejněn jednoduchý vstupní dotazník pro potenciální pacienty. Centra disponují potřebným personálním a technologickým vybavením a mají návaznost na ostatní odbornosti, především radiologii, chirurgii a onkologii. Zásadní je samozřejmě také role klinických genetiků. Stanovisko odborných společností k problematice surveillance vysokorizikových osob bylo v loňském roce publikováno v časopise Gastroenterologie a hepatologie, kde je možné najít indikační kritéria k zařazení do programu (37). Dalším tuzemským projektem je SCREPAN, realizovaný Masarykovým onkologickým ústavem v Brně. Hepatologie MASLD – nejčastější chronické jaterní onemocnění současnosti V současné době čelíme významnému nárůstu incidence a prevalence jaterních chorob a přibývá také úmrtí v důsledku těchto onemoc-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=