330 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(5):326-334 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOPORUČENÝ POSTUP Periprocedurální péče, stavění krvácení a pravidla pro používání antitrombotik u pacientů s poruchami hemostázy při jaterním onemocnění Doporučení: U pacientů s jaterní cirhózou a aktivním krvácením nesouvisejícím s portální hypertenzí je třeba krvácení nejprve řešit prostředky lokální hemostázy a/nebo intervenčními radiologickými postupy. U pacientů, u nichž lokální opatření nevedou k zastavení krvácení, může odstranění ostatních přítomných prokrvácivých faktorů (selhání ledvin, infekce nebo sepse a anémie) zmírnit krvácení a úprava hemostatických abnormalit má být zvažována individuálně. Je u pacientů s jaterní cirhózou a aktivním krvácením nesouvisejícím s portální hypertenzí k zastavení krvácení indikováno podání antifibrinolytik, jako je kyselina tranexamová? Doporučení: U pacientů s jaterní cirhózou a aktivním krvácením nesouvisejícím s portální hypertenzí se nedoporučuje rutinní používání antifibrinolytik. Je u pacientů s jaterní cirhózou a aktivním krvácením lepší strategii stavění krvácení řídit výsledky viskoelastických vyšetření nebo rutinních koagulačních testů? Stanovisko: Existují první důkazy, že využívání viskoelastických vyšetření je spojeno se sníženou spotřebou transfuzních přípravků a krevních derivátů u pacientů s jaterní cirhózou a aktivním krvácením z horní části gastrointestinálního traktu bez rozdílů v kontrole krvácení a úmrtnosti. Doporučení: Vzhledem k výhodám snížení spotřeby transfuzních přípravků lze využívat viskoelastické testy, pokud jsou k dispozici – viz níže role rotační tromboelastometrie (ROTEM) pro stratifikaci rizika a léčbu krvácení u pacientů s poruchami hemostázy při jaterním onemocnění. Jsou pacienti s jaterní cirhózou ohroženi venózní tromboembolickou nemocí (VTE), tzn. hlubokou žilní trombózou (DVT) a/nebo plicní embolií (PE)? Stanovisko: Na základě klinických pozorování a laboratorních nálezů lze konstatovat, že u pacientů s jaterní cirhózou dochází k „rebalanci“ hemostázy a u těch, kteří nejsou kriticky nemocní, převládá spíše posun k hyperkoagulaci. Tromboprofylaxe je však u těchto pacientů nedostatečně využívána (4). Lze u pacientů s jaterní cirhózou používat klinické skórovací systémy pro predikci VTE (DVT/PE)? Doporučení: Klinické skórovací systémy, jako jsou „Padua prediction score“ (> 3 nebo ≥ 4) 5 nebo „IMPROVE score“ (≥ 4) 6 lze i u hospitalizovaných pacientů s jaterní cirhózou používat k predikci vysokého rizika vzniku DVT a/nebo PE. Lze výsledky viskoelastických vyšetření nebo jiných laboratorních testů u pacientů s cirhózou používat k posuzování rizika VTE (DVT/PE)? Doporučení: Používání viskoelastických testů nebo jiných laboratorních testů k posuzování rizika VTE (DVT/PE) u pacientů s jaterní cirhózou se nedoporučuje. Je u pacientů s jaterní cirhózou a vysokým rizikem DVT (DVT/PE) indikována tromboprofylaxe nízkomolekulárními hepariny (LMWH) nebo přímými antikoagulancii (DOAC)? Doporučení: U pacientů s jaterní cirhózou s rizikem DVT/PE lze doporučit tromboprofylaxi pomocí LMWH, protože má přiměřený bezpečnostní profil, ale účinnost je podle dostupných dat nejasná. U pacientů s jaterní cirhózou Child-Pugh A a B s rizikem DVT/PE lze doporučit tromboprofylaxi pomocí DOACs, protože DOACs mají u těchto pacientů přiměřený bezpečnostní profil, ale údaje o účinnosti jsou stále omezené – u pacientů s jaterní cirhózou Child-Pugh C se DOACs nedoporučují – viz tabulky číslo 3 a 4. Při rozhodování o tromboprofylaxi je vždy nutno zvážit i krvácivé riziko. Lze při léčbě DVT/PE u pacientů s jaterní cirhózou použít warfarin nebo LMWH? Doporučení: Warfarin by měl být při léčbě DVT/PE u pacientů s jaterní cirhózou používán s opatrností, protože tito pacienti mohou mít výchozí INR změněné a bezpečné terapeutické rozmezí INR u nich bývá nejisté. U pacientů s jaterní cirhózou Child-Pugh A jsou LMWH a warfarin rozumnou volbou. Dokud nebude k dispozici více údajů, doporučuje se pro léčbu DVT/PE u pacientů s jaterní cirhózou Child-Pugh B a C LMWH. U podobných pacientů se současným selháním ledvin je léčbou volby nefrakcionovaný heparin (UFH).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=