| 331 / Vnitř Lék. 2024;70(5):326-334 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOPORUČENÝ POSTUP Periprocedurální péče, stavění krvácení a pravidla pro používání antitrombotik u pacientů s poruchami hemostázy při jaterním onemocnění Lze DOACs použít v léčbě DVT/PE u pacientů s jaterní cirhózou? Doporučení: Dostupná data pro léčbu DVT/PE u pacientů s jaterní cirhózou naznačují, že u pacientů s cirhózou Child-Pugh A neexistují žádné zásadní obavy ohledně bezpečnosti DOACs. Vzhledem k možnosti akumulace by DOACs měly být používány s opatrností u pacientů s jaterní cirhózou Child-Pugh B a u pacientů s clearance kreatininu pod 30 mL/min. Použití DOACs u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou Child-Pugh C se nedoporučuje. Dostupné kalkulátory skórovacích systémů citovaných v textu Child-Pugh https://www.mdcalc.com/calc/340/child-pugh-score-cirrhosis-mortality Padua prediction score https://www.mdcalc.com/calc/2023/ padua-prediction-score-risk-vte IMPROVE score https://www.mdcalc.com/calc/10349/improve- -risk-score-venous-thromboembolism-vte Role rotační tromboelastometrie (ROTEM) pro stratifikaci rizika a léčbu krvácení u pacientů s poruchami hemostázy při jaterním onemocnění ROTEM poskytuje komplexní odhad koagulace a fibrinolýzy in vitro (7). Využívání ROTEM je u pacientů s jaterní cirhózou s aktivním krvácením z horní části gastrointestinálního traktu ve srovnání s izolovaným využíváním konvenčních koagulačních testů spojeno se sníženou spotřebou transfuzních přípravků a krevních derivátů bez rozdílů v kontrole krvácení a letality (1, 8, 9). Většina zkušeností s využíváním viskoelastických metod včetně ROTEM pochází od pacientů podstupujících transplantaci jater (10, 11). ROTEM podobně jako ostatní in vitro testy nemůže posuzovat poškození cév a endotelu. V té souvislosti je třeba mít na paměti, že většina krvácivých příhod se u pacientů s jaterním onemocněním objevuje v důsledku portální hypertenze a/nebo lokálního poškození cév (např. Tab. 3. Úprava dávky přímých antikoagulancií (DOAC) při selhání ledvin nebo jater DOAC Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Funkce ledvin Cr Cl > 50 ml/minutu Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Cr Cl 30–50 ml/minutu Zvaž modifikaci léčby (redukci) Žádná opatření Zvaž modifikaci léčby (redukci) Zvaž modifikaci léčby (redukci) Cr Cl 15–30 ml/minutu Kontraindikace léčby Zvaž modifikaci léčby (redukci) Zvaž modifikaci léčby (redukci) Zvaž modifikaci léčby (redukci) Cr Cl < 15 ml/minutu Kontraindikace léčby Kontraindikace léčby Kontraindikace léčby Kontraindikace léčby Funkce jater Child-Pugh A Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Child-Pugh B Zvaž modifikaci léčby (redukci) Zvaž modifikaci léčby (redukci) Zvaž modifikaci léčby (redukci) Kontraindikace léčby Child-Pugh C Kontraindikace léčby Kontraindikace léčby Kontraindikace léčby Kontraindikace léčby Cr Cl = clearance kreatininu Tab. 4. Významné lékové interakce s DOACs Léky frekventně vy- užívané v hepatologii Mechanismus interakce DOAC Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Karvediol/(propanolol) Inhibice P glykoproteinu Zvaž modifikaci léčby (redukci) Žádná opatření Zvaž modifikaci léčby (redukci) Žádná opatření Simvastatin/atorvastatin Inhibice P glykoproteinu Zvaž modifikaci léčby (redukci) Chybí data Chybí data Chybí data Inhibitory protonové pumpy Snížená gastrointestinální adsorpce -30 % Nevýznamný vliv Nevýznamný vliv Nevýznamný vliv Cyklosporin/takrolimus Inhibice P glykoproteinu a CYP3A4 Zvaž modifikaci léčby (redukci) Žádná opatření Zvaž modifikaci léčby (redukci) Žádná opatření Sirolimus/everilimus Nepředpokládá se žádná relevantní interakce Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Sorafenib/nivolumab/ ramucirumab/ atezolizumab/ bevacizumab Nepředpokládá se žádná relevantní interakce Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Žádná opatření Všechny DOACs jsou substráty P glykoproteinu (P-gp), efluxního transportéru, který se nachází ve střevní sliznici a reguluje vstřebávání léčiv. Induktory P-gp mohou snižovat plazmatické koncentrace DOACs (zvyšují riziko trombózy) a inhibitory P-gp mohou zvyšovat plazmatické koncentrace DOAC (zvyšují riziko krvácení).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=