332 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(5):326-334 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOPORUČENÝ POSTUP Periprocedurální péče, stavění krvácení a pravidla pro používání antitrombotik u pacientů s poruchami hemostázy při jaterním onemocnění hematom v místě paracentézy nebo krvácení po jaterní biopsii) spíše než díky primární nebo sekundární poruše koagulace/fibrinolýzy (7). Stratifikace rizika krvácení před invazivními zákroky a doporučení přípravy k výkonu V indikovaných případech ROTEM významně doplní vyšetření krevního obrazu a základních koagulačních testů (PT, APTT, fibrinogen): U pacientů podstupujících výkony s nízkým rizikem krvácení (viz tabulka 2) není laboratorní vyšetření k predikci periprocedurálního krvácení indikováno (1). U pacientů podstupujících výkony s vysokým rizikem krvácení (viz tabulka 2) není obecně doporučeno laboratorní vyšetření hemostázy k predikci periprocedurálního krvácení, nicméně výsledky mohou sloužit k posouzení výchozího stavu a pomoci při rozhodování o dalším postupu v případě, že závažné krvácení nastane (1). U pacientů s osobní anamnézou krvácivých komplikací různých intervenčních výkonů má být postupováno individuálně. U pacientů podstupujících vysoce rizikové výkony bez možnosti lokální hemostázy a s počtem destiček pod 50 × 109/l a/nebo s A5EX < 35 mm nebo MCFEX < 40 mm a současně A5FIB ≥ 9 mm by mělo být individuálně zvažováno podání agonistů TPO-R (avatrombopag po dobu 5 dnů v dávce podle počtu destiček se zahájením 10–13 dnů před plánovaným invazivním výkonem, ostatní dostupné přípravky jsou v režimu of-label) (1, 12, 13). Chybí-li čas pro rozvoj efektu agonistů TPO-R, je možné podat transfuzi destičkových přípravků (1–2 TU podle počtu destiček a tělesné hmotnosti pacienta těsně před výkonem nebo během operace) (1, 14). Rutinní podávání PCC a/nebo koncentrátů fibrinogenu ke snížení míry klinicky významného periprocedurálního krvácení se nedoporučuje (1). Profylaktické podávání plazmy ke snížení míry klinicky významného periprocedurálního krvácení nebo erytrocytárních přípravků s cílem upravit anémii se nedoporučuje (zvyšují portální hypertenzi a podání plazmy a destičkových transfuzních přípravků riziko trombotických komplikací) (1, 14). Monitorování aktivního krvácení V indikovaných případech ROTEM významně doplní vyšetření krevního obrazu a základních koagulačních testů (PT, APTT, fibrinogen) – výhodné je srovnání s výsledky vyšetření před krvácením/výkonem: V případech neúspěšné kontroly krvácení z varixů vazoaktivní léčbou a endoskopickou terapií. Fyziologický nález: CTEX 24–82 s A5EX 33–52 mm MCFEX 52–70 mm MLEX nebo MLFIB < 15 % LI60EX nebo LI60FIB > 85 % A10FIB 7–23 mm MCFFIB 9–25 mm Hyperfibrinolýza: MLEX ≥ 15 % nebo MLFIB ≥ 10 % během 60 minut (LI60EX ≤ 85 %); APTEM potvrzuje účinek kyseliny tranexamové; FIBTEM má nejvyšší senzi vitu a specificitu k průkazu hyperfibrinolýzy Porucha polymerace fibrinu (hypofibrinogenemie nebo deficit FXIII nebo infuze koloidů): A5EX <35 mm a A5/10FIB <9 mm Trombocytopenie nebo těžká trombocytopa : A5EX < 35 mm nebo MCFEX < 40 mm a A5/10FIB ≥ 9 mm Deficit koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (cirhóza nebo warfarin): CTEX > 80 s a/nebo CTIN < 240 s Terapie: Tranexamová kyselina 0,5 g i.v. U výkonů s vysokým rizikem bez možné lokální hemostázy? Ne u krvácení z varixů a individuálně u krvácením, které nesouvisí s portální hypertenzí. Terapie sub ucí fibrinogenu: Cíl: A5FIB ≥ 10 mm (14 mm) A5/10FIB 8–6 mm = i.v. 2–4 g A5/10FIB 6–4 mm = i.v. 4–6 g A5/10FIB ≤ 3 mm = i.v. 6 g nebo podle tabulky číslo 5 U výkonů s vysokým rizikem bez možné lokální hemostázy? Terapie: Při A5EX < 18 mm a/nebo počtu des ček 20–50×109/l, resp. před výkony bez možné lokální hemostázy a počtu des ček < 20×109/l je na zvážení transfuze 1–2 TU des kového přípravku nebo včasné podání agonistů TPO-R Terapie sub ucí PCC: CTEX > 81-100 s = i.v. 7,5 IU/kg CTEX 101–120 s = i.v. 15 IU/kg CTEX > 120 s = i.v. 22,5 IU/kg U výkonů s vysokým rizikem bez možné lokální hemostázy? Schéma 1. Vybrané charakteristické nálezy ROTEM
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=