PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Adrenálne incidentalómy E12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(5):E9-E15 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Posúdenie glukokortikoidnej sekrécie Diagnostika klinického CS aj miernej autonómnej nadprodukcie kortizolu (MACS) sa zakladá na zhodnotení klinického obrazu pacienta s vyslovením suspekcie na nadprodukciu kortizolu. U všetkých pacientov s AI je indikovaná realizácia 1 mg nočného dexametazónového supresného testu (DST) na vylúčenie nadprodukcie kortizolu. 1 mg DST je užitočný ambulantný skríningový test, pri ktorom sa o 23:00 hod. podáva 1 mg dexametazónu. Normálnou odpoveďou (vylučujúcou CS) je hladina kortizolu v plazme nižšia ako 50 nmol/l medzi 8. a 9. hodinou ráno nasledujúceho dňa. Podľa usmernení ESE z roku 2023 nemusí byť realizácia DST nutná u chorých pacientov s obmedzenou dĺžkou života, vychádza to z niektorých dôkazov o zvyšovaní hladín kortizolu v sére po DST v súvislosti s narastajúcim vekom a znižovaním klinického významu MACS u pacientov nad 65 rokov (3). Hodnotenie výsledkov DST je odporučené skôr ako hodnotenie kontinuálnej premennej než ako kategorické hodnotenie áno/nie. Pacienti s hladinou kortizolu v sére po 1 mg DST nad 50 nmol/l predstavujú pacientov s MACS bez potreby ďalšej stratifikácie podľa stupňa post-dexametazónovej hladiny kortizolu. U týchto pacientov je odporučené potvrdenie nezávislosti od produkcie ACTH, a to preukázaním suprimovanej rannej plazmatickej hladiny ACTH alebo hladiny ACTH na dolnej hranici normy a zopakovanie DST na potvrdenie MACS. Pre klinický manažment je však hlavným faktorom pri rozhodovaní prítomnosť komorbidít potenciálne spojených s hyperkortizolizmom (AH, obezita, poruchy glukózového metabolizmu, dyslipidémia, osteoporóza), vek a preferencie pacienta (3). U pacienta s MACS s unilaterálnym adrenálnym tumorom je odporučené diskutovať o možnosti chirurgického riešenia s pacientom, s ohľadom na posúdenie prípadných prítomných komorbidít. Zváženými faktormi pri rozhodovaní sa o chirurgickej liečbe by mali byť vek, pohlavie, zdravotný stav pacienta, nesupresibilita v DST, závažnosť komorbidít a preferencie pacienta (3). Vo všetkých prípadoch má byť indikácia na chirurgickú liečbu stanovená na základe diskusie v multidisciplinárnom tíme (3). Posúdenie katecholamínovej sekrécie Diagnostika FEO sa zakladá na vyšetrení voľných plazmatických metanefrínov alebo frakcionovaných močových metanefrínov. Výhodou stanovenia plazmatických metanefrínov je ich lepšia špecificita v porovnaní s močovými. Drobné FEO ale nemusia vykazovať 2 – 3násobné zvýšenie metanefrínov voči norme. Smernica ESE z roku 2023 neodporúča meranie voľných plazmatických alebo močových frakcionovaných metanefrínov u pacientov s AI s ≤ 10 HU na nekontrastnom CT vyšetrení (3). Posúdenie aldosterónovej sekrécie U pacientov s artériovou hypertenziou alebo nevysvetliteľnou hypokaliémiou by mal byť vylúčený primárny hyperaldosteronizmus a to stanovením pomeru aldosterón/renín (ARR) v plazme. Podrobnosti sú uvedené v odporúčaniach Európskej hypertenziologickej spoločnosti (13). Posúdenie androgénovej sekrécie Vyšetrenie nadobličkových androgénov je indikované u pacientov, u ktorých je na základe zobrazovacích alebo klinických charakteristík podozrenie na ACC. Vyšetrujú sa nadobličkové androgény a to najmä DHEA a DHEAS. Prídavnú hodnotu v rozlíšení ACC od ostatných lézií môže priniesť aj stanovenie spektra steroidných hormónov vrátane ich prekurzorov pomocou hmotnostnej spektrometrie s kvapalinovou chromatografiou, bohužiaľ toto vyšetrenie je k dispozícii iba v niektorých centrách. Komplexný vývojový diagram s podrobnosťami o manažmente pacientov AI (podľa usmernení ESE 2023) je znázornený na Obr. 1. Liečba Chirurgická liečba Chirurgická liečba je indikovaná pri suspektne malígnych tumoroch, ako aj pri hormonálne aktívnych adrenálnych tumoroch (14). Kritérium pre voľbu operačného prístupu je morfologické hľadisko. Rozhodnutie o operačnom prístupe závisí najmä na skúsenostiach daného pracoviska. Chirurgická liečba sa najčastejšie vykonáva pomocou laparoskopie z bočného alebo zadného prístupu (85 % výkonov) (1,4). Indikáciou otvorenej adrenalektómie sú: invazívny karcinóm nadobličiek (riziko diseminácie) a reoperácia nadobličiek (4). Realizovať minimálne invazívnu adrenalektómiu je odporučené u pacientov s jednostranným adrenálnym tumorom s rádiologickou suspekciou malignity a veľkosťou tumoru ≤ 6 cm a zároveň bez preukázania invázie (3). Adrenalektómia by mala byť vykonaná skúseným špecializovaným chirurgom s veľkým počtom prevedených výkonov. U pacientov nespadajúcich do uvedených kategórií je odporučená diskusia so skúseným špecializovaným chirurgom v rámci multidisciplinárneho tímu. V prípade realizácie operačného výkonu u pacientov s MACS by títo pacienti mali byť perioperačne prekrytí záťažovou dávkou glukokortikoidov (rovnako ako v prípade pacientov s CS) a mali by byť sledovaní endokrinológom až do obnovenia osi hypotalamus – hypofýza – nadobličky (3). Pacientov s FEO je nutné predoperačne zaistiť alfablokátormi (a prípadne podľa potreby aj betablokátormi) (14). Títo pacienti by mali byť operovaní len v centrách, ktoré majú dostatočné skúsenosti s operáciami týchto tumorov. Ďalší postup u pacientov s AI Benígne adrenálne tumory sú charakterizované homogénnym vzhľadom a denzitou ≤ 10 HU na nekontrastnom CT bez ohľadu na ich veľkosť. V usmerneniach ESE z roku 2023 bolo kritérium veľkosti (< 4 cm) odstránené (3). V prípade splnenia vyššie uvedených charakteristík adrenálneho tumoru sa neodporúča vykonávať ďalšie zobrazovacie vyšetrenia. Dôkazy naznačujú, že denzita tumoru ≤ 10 HU je prítomná iba pri benígnych adrenálnych tumoroch (3). Hormonálne inaktívne adrenálne tumory s homogénnym vzhľadom, s denzitou 11 až 20 HU na nekontrastnom CT a veľkosťou < 4 cm vyžadujú okamžité dodatočné zobrazovacie vyšetrenie (3). Ak dodatočné zobrazenie potvrdí benígny adrenálny tumor, ďalšie sledovanie sa neodporúča. Realizácia následného nekontrastného CT vyšetrenia
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=