HLAVNÍ TÉMA Farmakologická léčba arteriální hypertenze u starých a velmi starých nemocných v současných EBM doporučeních | 427 / Vnitř Lék. 2024;70(7):419-429 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz autoři novějšího systematického přehledu (32) a uvádějí, že jednoznačné doporučení k paušálnímu ukončování antihypertenzní léčby současné studie neumožňují. V současné interní praxi proto spíše přetrvává trend ponechat již zavedenou antihypertenzní léčbu, pokud ji pacient toleruje. Studie OPTIMISE sledovala efekt vysazení jednotlivých (skupin) antihypertenziv na hodnoty TK a jeho kontrolu (33). Pokud byly vysazeny betablokátory nebo antihypertenziva podávaná v nízkých dávkách, nedošlo ke zvýšení TK. Vysazení kalciových blokátorů vedlo ke zvýšení STK v průměru o 5 mm Hg, vysazení vyšších dávek antihypertenziv mírně zvýšilo TK, ale jeho hodnoty se udržely pod doporučovanými cílovými hodnotami. Depreskripce antihypertenziv v praxi Vysazení antihypertenziv u staršího pacienta by měl provádět lékař se zkušenostmi s léčbou u seniorů (internista, geriatr, kardiolog). Výhodou může být konzultace klinického farmaceuta. Doporučuje se provádět depreskripci v postupných krocích (3, 26, 34), které shrnuje obrázek 3. Identifikace pacienta Pro depreskripci jsou vhodní pacienti se zvýšeným rizikem NÚ léčby: 75letí a starší, s NÚ antihypertenziv v současnosti nebo v posledních 12 měsících, se středním a vysokým stupněm křehkosti a ztrátou nezávislosti, s vysokým rizikem pádu (pro stratifikaci rizika pádu viz podrobně odkaz č. 35). Důležité je však vážit celkové kardiovaskulární riziko (KV rizikové faktory, KV příhoda v anamnéze, orgánové postižení) a riziko hypotenze (zvýšená citlivost k poklesu TK – ortostatická hypotenze při ambulantní kontrole TK, postprandiální či jiná epizoda hypotenze při 24hodinovém monitorování TK, anamnéza synkopy), zvýšené riziko hypotenzních epizod má i mírná kognitivní porucha a demence a těžká frailty. Součástí tohoto kroku je i rozhovor s nemocným a depreskripce pak je společným sdíleným rozhodnutím pacienta a lékaře. Měření krevního tlaku Před redukováním nebo vysazením antihypertenzní medikace ověřujeme, zda jsou hodnoty tlaku v doporučovaném cílovém rozmezí, tj. STK pod 140 mm Hg u 75–79letých a pod 150 mm Hg u 80letých a starších. Vzhledem ke zvýšené variabilitě TK ve vyšším věku nerozhodujeme o depreskripci podle jednotlivých naměřených hodnot. Orientujeme se podle několikadenního měření (nejméně 3 dny), kdy při domácím měření zapisuje nemocný ráno výsledky dvou měření před užitím ranní medikace a odpoledne nebo večer také 2 měření. Depreskripce bude lépe tolerovaná u hodnot STK významně pod doporučenou hodnotou a u symptomatických nemocných (závratě, nejistota v prostoru, pády). Vždy přihlížíme k další užívané medikaci, která může NÚ potencovat. U nemocných v paliativním režimu pak rozhodujeme spíše o účelnosti pokračování antihypertenzní léčby a striktně se těmito hodnotami neřídíme. Výběr antihypertenziva pro depreskripci V tomto kroku revidujeme veškerou užívanou medikaci včetně volně prodejných léků. V případě polyfarmakoterapie ověříme, zda nejsou přítomny rizikové lékové interakce s antihypertenzivy nebo zda nejsou přítomny další onemocnění a nové symptomy, pro něž mohou být některé skupiny antihypertenziv kontraindikací (hyponatremie – diuretika, bradykardie-betablokátory). Pomůckou jsou také kritéria potenciálně nevhodných léčiv a lékových režimů ve stáří například STOPP-START (36–37), STOPP-FALL (38–39), FORTA (40), která jsou popsána jinde a jsou dostupná i v českém jazyce. Příkladem je doporučení ukončit léčbu alfa-blokátory (s monitorováním symptomů dolních močových cest, LUTS, tj. lower urinary tract symptoms) a dalších centrálně působících antihypertenziv (klonidin, rilmenidin, moxonidin – pro tato antihypertenziva navíc chybějí RCT studie jejich efektivity) pro významné riziko vazodilatace, ortostatické hypotenze a pádů. Dalším příkladem STOPP doporučení je ukončit podávání thiazidových diuretik u nemocných s anamnézou dny/exacerbace dnavých záchvatů. Depreskripci však neprovádíme, pokud jsou antihypertenzní léky podány v jiné indikaci, např. ACE-I nebo diuretika při srdečním selhání, betablokokátory pro „rate control“ u fibrilace síní apod. Pokud u pacienta nejsou naplněny relativní kontraindikace a je indikováno vysazení antihypertenziv, vysazujeme v opačném pořadí, než jsou dle doporučení nasazována. To se týká především léků, které jsou ve stáří rizikovější: kličková diuretika, MRA-antagonisté mineralokortikoidních receptorů, centrálně působící antihypertenziva a alfablokátory. Na základě již citované studie OPTIMISE se doporučuje nejprve vysazovat betablokátory, následně thiazidová a thiazid-like diuretika, ACE-I/sartany a nejdéle ponechávat kalciové blokátory (33). Vysazení medikace Kromě krevního tlaku monitorujeme i možné symptomy z vysazení (viz Tab. 3) V případě jejich výskytu zvažujeme znovu nasazení. Pokud je indikováno vysazení antihypertenziv, vysazujeme nejprve jeden lék a obvykle po 4 týdnech další. Při vysazování betablokátorů nevysazujeme naráz, ale dávku postupně redukujeme, abychom předešli adrenergní hypersenzitivitě. Podobně postupně vysazuTab. 3. Možná rizika náhlého vysazení antihypertenziv Léková skupina Rizika Kalciové blokátory Riziko anginy pectoris Betablokátory Riziko anginy pectoris, arytmie a jiných komplikací u pacientů s ICHS Centrálně působící antihypertenziva Hyperaktivita sympatiku (nervozita, tachykardie, bolest hlavy, agitovanost a nauzea 36–72 h po vysazení) Rychlý vzestup TK, často nad úroveň před zahájením léčby Stenokardie a další komplikace u pacientů s ICHS Diuretika Retence tekutin, edémy, dekompenzace srdečního selhání Alfablokátory Symptomy dolních močových cest (LUTS), močová retence
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=