PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Profylaxe venózního tromboembolismu ve vnitřním lékařství | 453 / Vnitř Lék. 2024;70(7):452-456 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ním selháním, infekcí či revmatismem. Tento benefit přetrvával po dobu dalšího sledování 3 měsíců. Nebylo ale rozdílu mezi skupinou s 20 mg enoxaparinu a placebem. Výskyt nežádoucích účinků byl ve všech skupinách stejný. Tato studie jasně prokázala benefit farmakologické profylaxe u nemocných přijatých pro akutní interní onemocnění. V dalších letech se vyskytlo několik prací potvrzujících tento benefit, ale dochází k neustálému upřesňování (za začlenění farmakoekonomiky) komu, co, v jaké dávce a po jakou dlouhou dobu. I u nás vyšly práce věnované tomuto tématu (7, 8). Před vlastním rozhodováním o profylaxi je nutno zvážit: Zaprvé, kdo z interních nemocných je považován za rizikového. Za více rizikového (s vyšším nebo nižším rizikem) lze považovat jedince s diagnózami, které jsou shrnuty v tabulce 1 (dle doporučení ČSTH (Česká společnost pro trombózu a hemostázu). V dalších letech se začaly objevovat různé skórovací systémy s vizí postupy sjednotit a také vyhodnotit. Bylo navrženo několik modelů hodnocení rizik (RAM-risk assessment model) a algoritmů (9, 10, 11). Většina z nich však nebyla ověřena v prospektivních studiích. Dva, které splňovaly tento požadavek, však měly své limity, které brání širokému zavedení (12, 13). Model navržený Kucherem (12) se vztahuje k vybraným podskupinám pacientů vykazujících zvláště vysoké riziko VTE, kdy 80 % pacientů zahrnutých do této studie bylo postiženo nádorovým onemocněním. To neodpovídá realitě většiny interních oddělení. Rizikový model navržený Lecumberrim (13) byl hodnocen ve srovnání s anemickými kontrolami a pacienti nebyli po propuštění sledováni. Zajímavým bodovým systémem s potenciálem odhalit hospitalizované pacienty s vysokým rizikem rozvoje VTE je Padovský systém (14). V tomto modelu se jednalo o snahu posoudit riziko VTE u hospitalizovaných pacientů pomocí jednoduchého modelu hodnocení rizik RAM. Snahou bylo takto zhodnotit 2 208 nemocných v období 2 let. Nicméně 964 bylo vyřazeno z důvodu probíhající antikoagulační léčby, 54 z důvodu kontraindikací farmakologické profylaxe a 10 z důvodu neposkytnutí informovaného souhlasu. Nakonec bylo zařazeno 1 180 pacientů, z nichž 469 (39,7 %) bylo označeno s vysokým rizikem VTE (skóre ≥ 4) a 711 s nízkým rizikem (skóre < 4). Doba sledování byla 90 dnů k posouzení výskytu symptomatických komplikací VTE. Primárním cílem hodnocení byl výskyt VTE-HR (hazard ratio) u pacientů s vysokým rizikem, kteří měli adekvátní nemocniční tromboprofylaxi ve srovnání s těmi, kteří ji neměli. Také byl porovnán výskyt VTE-HR u pacientů s vysokým rizikem ve srovnání s pacienty s nízkým rizikem. Nábor pacientů začal v lednu 2007 a skončil v prosinci 2008. Pacienti samozřejmě nebyli na antikoagulační terapii, neměli žádné kontraindikace k farmakologické profylaxi (nedávné nebo probíhající velké krvácení, počet krevních destiček < 100 × 109/l, CrCl < 30 ml/min, nikdo nebyl mladší 18 let. Po vyhodnocení autoři došli k následujícím výsledkům. Ze 469 pacientů s vysokým rizikem dostalo 186 (39,7 %) adekvátní tromboprofylaxi, samotnou nebo spojenou s kompresními elastickými punčochami po celou dobu hospitalizace, zatímco zbývajících 283 (60,7 %) buď nedostalo žádnou formu profylaxe (218), nebo podstoupilo nedostatečnou profylaxi (65) (např. samotné kompresní punčochy nebo nedostatečné dávky heparinu). Farmakologická tromTab. 1. Riziko VTE u interních nemocných Jedinci s vyšším rizikem Jedinci s nižším rizikem Věk ≥ 75 let Déle trvající imobilizace (včetně fyzického omezení kurty > 8 hod., nebo katatonie) Malignita (aktivní/léčená) Hormonální terapie – kombinovaná hormonální antikoncepce, substituce estrogeny aj. Osobní anamnéza VTE (DVT/PE) Obezita (BMI ≥ 30) Akutní infarkt myokardu Věk 60–74 let Akutní ischemická mozková příhoda Těhotenství nebo šestinedělí Paraplegie Nefrotický syndrom Akutní revmatologické onemocnění (včetně akutní artritidy dolních končetin) Varixy / žilní insuficience, kmenové varixy v povodí velké a/nebo malé safény, otoky a hyperpigmentace Akutní infekce (závažné infekce/sepse) nebo akutní respirační onemocnění (včetně exacerbace chronického onemocnění) Nespecifický střevní zánět Akutní srdeční selhání (funkční třída III.–IV. dle NYHA) Dehydratace – významný úbytek tělních tekutin (za závažnou je považována ztráta > 10 %) Laboratorně prokázaný vrozený nebo získaný trombofilní stav Léčba antipsychotiky Pozn.: Rizikový interní imobilní nemocný je nemocný, který vstává z lůžka na dobu méně než 30 minut, po dobu tří po sobě jdoucích dnů. Tab. 2. Model hodnocení rizika VTE (14) Model hodnocení rizik (vysoké riziko VTE: ≥ 4) Hodnocené Počet bodů Nádorové onemocnění * 3 Předchozí VTE (s vyloučením povrchové žilní trombózy) 3 Snížená pohyblivost ** 3 Prokázaný trombofilní stav 3 Nedávné (≤ 1 měsíc) trauma a/nebo chirurgický zákrok 2 Starší věk (≥ 70 let) 1 Srdeční a/nebo respirační selhání 1 Akutní infarkt myokardu nebo ischemická cévní mozková příhoda 1 Akutní infekce a/nebo revmatologická porucha 1 Obezita (BMI ≥ 30) 1 Probíhající hormonální léčba 1 * Pacienti s lokálními nebo vzdálenými metastázami a/nebo u kterých byla v předchozích 6 měsících provedena chemoterapie nebo radioterapie. ** Klid na lůžku (ať už z důvodu omezení pacienta nebo na příkaz lékaře) po dobu nejméně 3 dnů. *** Deficit antitrombinu, proteinu C nebo S, mutace V Leiden, mutace protrombinu G20210a antifosfolipidový syndrom. Zde je vhodná konzultace s hematologem, protože jednotlivé trombofilní stavy mají rozdílné riziko VTE.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=