PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Profylaxe venózního tromboembolismu ve vnitřním lékařství 454 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(7):452-456 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz boprofylaxe byla podána také u 52 ze 711 pacientů (7,3 %), kteří byli klasifikováni jako pacienti s nízkým rizikem VTE. Ve skupině s vysokým rizikem a s farmakologickou tromboprofylaxí došlo k VTE u 4 p./186 (2,2 %). Ve skupině bez profylaxe nebo s nedostatečnou profylaxí byl výskyt VTE u 31 z 283 (11,0 %), (HR VTE 0,13;95% CI 0,04–0,40). VTE se také rozvinula u dvou ze 711 (0,3 %) pacientů s nízkým rizikem. Ke krvácení došlo u tří ze 186 (1,6 %) vysoce rizikových pacientů, kteří měli tromboprofylaxi. Tromboprofylaxe byla považována za adekvátní, pokud byla provedena do 48 hodin od přijetí do nemocnice, denní dávka byla nejméně 15 000 j. nefrakcionovaného heparinu, 4 000 j. enoxaparinu, 5 000 j. dalteparinu, 3 800 j. nadroparinu nebo 2,5 mg fondaparinuxu a doba podávání byla alespoň 80 % doby hospitalizace. Specifickou skupinou nemocných jsou onkologičtí nemocní, kteří jsou nezřídka hospitalizováni na interních lůžkách. Zde platí doporučení uvedená v Modré knize České onkologické společnosti z letošního roku, která vznikla konsenzuálně za pomocí České angiologické společnosti a ČSTH (15). Text je v plném rozsahu volně dostupný. Pokud se přesuneme do současné praxe v České republice, tak shrneme několik praktických otázek: 1. Co máme v rámci tromboprofylaxe k dispozici: nízkomolekulární heparin (LMWH – Low Molecular Weight Heparin) v profylaktické dávce fondaparinux (Arixtra) – profylaktická dávka 2,5 mg IPC intermitentní pneumatická komprese CES (compressive elastic stokings) Dávka nadroparinu se upravuje dle tělesné hmotnosti, u jedinců s hmotností ≤ 70 kg se podává dávka 0,4 ml (3800 antiXa), u jedinců nad 70 kg pak 0,6 ml s. c. 1× denně. U enoxaparinu je dávka 40 mg (4000 antiXa). Fondaparinux je syntetický pentasacharid čistě s antiXa aktivitou. Je lékem volby u jedinců s HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie) 2. Kdy považujeme farmakologickou profylaxi za kontraindikovanou antikoagulační léčba, u warfarinizovaných pacientů INR > 1,5, kdy je to dostatečná profylaxe heparinem indukovaná trombocytopenie (platí pro hepariny) hypersenzitivita na LMWH, fondaparinux vrozený nebo získaný krvácivý stav; zde je potřeba individuálního posouzení u vrozeného krvácivého stavu dle konzultace s lékařem z příslušného centra, kde nemocný sledován aktivní vředová choroba, nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení hemoragická cévní mozková příhoda U nemocných, kteří mají kontraindikace antikoagulační profylaxe, je profylaxe mechanická, pomocí IPC nebo CES s definovaným tahem. 3. Kdy je důvod k úpravě dávky: snížená renální funkce obezita nízká hmotnost < 50 kg vysoký věk trombocytopenie Porucha funkce ledvin U nadroparinu v profylaktické dávce 0,3 ml či 0,4 ml platí: u mírné poruchy funkce ledvin (CrCl ≥ 50 ml/min) není třeba upravovat dávku u středně závažné až závažné poruše funkce ledvin je pacient více exponován nadroparinu a existuje zvýšené riziko tromboembolismu a krvácení; pokud je po zvážení individuálních rizikových faktorů u těchto nemocných (CrCl ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min) považováno snížení dávky za vhodné, doporučuje se snížit dávku o 25 až 33 % u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (ClCr < 30 ml/min) by měla být dávka snížena o 25 až 33 % u starších pacientů může být vhodné snížit dávku na 0,3 ml (2,850 IU aAnti-Xa). u závažné poruchy ledvin je nadroparin dle SPC jednoznačně kontraindikován. Prevence krevního srážení během hemodialýzy je jinou situací, navíc s podáváním i. v. Fondaparinux 2,5 mg u pacientů s mírným poškozením funkce ledvin (CrCl > 50 ml/min) není nutná žádná úprava Dávkování u pacientů s CrCl v rozmezí od 20 do 50 ml/min by měla být dávka snížena na 1,5 mg 1× denně fondaparinux by neměl být užíván u pacientů s clearance kreatininu < 20 ml/min Nízká hmotnost Pacienti s nízkou hmotností (ženy < 45 kg, muži < 57 kg) jsou při podávání profylaktických dávek enoxaparinu (neupravených podle hmotnosti pacienta) vystaveni vyššímu účinku léku, to může vést k vyššímu riziku krvácení. Proto se doporučuje pečlivé sledování. Někde se doporučuje dávka 30 mg, ale ta není u nás k dispozici (16). Trombocytopenie Farmakologickou profylaxi ponecháváme při počtu 20–50× 109/l, ale při dalším snížení pak postupujeme již zcela individuálně. Záleží také na etiologii trombocytopenie a tudíž předpokládané době trvání. Trombocytopenie zvyšuje riziko krvácení při antikoagulační terapii, ale sama o sobě není protekcí před žilní trombózou. Obezita Obezních nemocných přibývá, doporučení nejsou zcela jednotná, záleží na BMI a dalších rizikových faktorech. Lze využít i monitorování antiXa. U jedinců s BMI ≥ 40 kg/m2 lze zvážit profylaxi profylaktickou dávku 2× denně a u jedinců ≥ 50 kg/m2 zvážit i navýšení (16). Někteří autoři doporučují u obézních ≥ 32,3 kg/m2 dávku enoxaparinu 0,5 mg/ kg (17). Další 3 studie potvrdily nutnost zvýšení dávky enoxaparinu 0,5 mg/kg u jedinců s BMI 35 na 62 kg/m2 (18, 19, 20).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=