PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Management nechirurgických hospitalizovaných pacientů léčených glifloziny E4 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(7):E3-E7 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zvýrazněn nízkým perorálním příjmem, typicky v perioperačním období a během lačnění před vyšetřeními, např. koloskopií. Glifloziny i ketolátky zároveň zhoršují renální eliminaci kyselin a prohlubují tak acidózu, mimo jiné i hyperchloremickou. Fatálně probíhá asi 1,5 % ketoacidóz indukovaných glifloziny, oproti 0,2 % klasických ketoacidóz diabetiků 1. typu. Podrobný popis patogeneze a detailní diskuze několika závažných případů EKA jsou uvedeny v jiných publikacích (1–2). V tomto článku podáváme stručný přehled studií, které hodnotily riziko EKA při léčbě glifloziny, a to jednak dlouhodobě, jednak během hospitalizace různých skupin nechirurgických pacientů. Na jejich základě předkládáme stručné doporučení managementu hospitalizovaných nechirurgických pacientů užívajících glifloziny. Dlouhodobé riziko euglykemické ketoacidózy V řade studií bylo zjištěno vyšší dlouhodobé riziko EKA při léčbě glifloziny. V 16 recentních velkých randomizovaných studiích (Tab. 1) se EKA v průběhu celého sledování vyskytla u 0,22 % pacientů léčených glifloziny oproti 0,11 % pacientů v placebové větvi, resp. u 0,29 % a 0,13 % pacientů s diabetem 2. typu (T2DM). Rozdíl je vysoce signifikantní, ale dodatečné riziko ketoacidózy v důsledku užívání gliflozinů je velmi nízké, zhruba 1 případ na 1 000 pacientů za rok. Studie uvedené v Tab. 1 zahrnovaly pacienty s T2DM i nediabetiky, diabetici 1. typu byli vyloučeni. Ketoacidózy se v těchto studiích vyskytly pouze u pacientů s diabetem. Pro zvýšené riziko EKA byly glifloziny u diabetiků 1. typu (T1DM) kontraindikovány, nyní se však i u nich pro své pozitivní účinky v některých indikacích začínají podávat. Multicentrická retrospektivní studie (3) sledovala efekt dapagliflozinu přidaného k inzulinu u diabetiků 1. typu. Četnost ketoacidóz byla 2,4 % za rok (5 případů), přičemž všechny případy byly nefatální a byly vztaženy buď k deficitu inzulinu (dysfunkce inzulinové pumpy, vynechání dávky inzulinu) nebo k jinému souběžnému onemocnění, bez jasného vztahu ke gliflozinu. Byly však pozorovány některé pozitivní efekty gliflozinů, jako pokles hmotnosti, pokles dávky inzulinu nebo pokles poměru albumin/kreatinin v moči. Ketoacidóza u nediabetiků léčených glifloziny Glifloziny jsou indikovány u srdečního selhávání a chronické renální insuficience nezávisle na přítomnosti diabetu. Proto roste počet nediabetiků, kteří užívají glifloziny. V několika studiích z Tab. 1 byli zahrnuti i nediabetici. EKA se u pacientů bez známého diabetu vyskytla pouze u 1 ze 7 356 pacientů léčených glifloziny a u žádného v kontrolní skupině, oproti 45 a 19 případům u pacientů se známým T2DM (4). Dosud byly publikovány pouze ojedinělé kazuistiky EKA při léčbě glifloziny u pacientů bez známého diabetu (5–6). Jeden případ byl publikován v periprocedurálním období (7) u nemocné bez DM, léčené glifloziny pro srdeční selhávání, která podstoupila TAVI. V jejím případě bylo nápadné protrahované lačnění jako rizikový faktor, nemocná hladověla více než 12 hodin před výkonem. Zdá se tedy, že riziko rozvoje EKA u nediabetiků užívajících glifloziny je téměř nulové. Přesto je možnost EKA i u nediabetiků součástí oficiální produkové informace přípravku Jardiance a neměla by být zcela ignorována. Některé případy ketoacidózy u nediabetiků jsou přitom zdánlivé, protože se může jednak o dosud nediagnostikované diabetiky. Uvádí se, že až 1/3 diabetiků nemá diagnózu stanovenu. Zavádějící může být i skutečnost, že se euglykemická ketoacidóza vzácně vyskytuje i u jiných stavů nesouvisejících s diabetem či glifloziny, typicky u těhotných a při abúzu alkoholu. Byl například publikován případ pacienta bez diabetu s abúzem alkoholu léčeného glifloziny pro těžkou dysfunkci levé komory, u něhož se rozvinula ketoacidóza (8). Jednalo se o alkoholickou ketoacidózu, podíl gliflozinu byl možný, ale nejistý. Vysvětlením, proč se ketoacidóza u nediabetiků léčených glifloziny prakticky nevyskytuje, je zřejmě skutečnost, že mají neporušenou sekreci inzulenu. I drobný stresem indukovaný nárůst glykemie, ač glifloziny limitovaný, pak dostatečně stimuluje sekreci inzulinu, který inhibuje ketogenezi. Diabetici 2. typu naopak kromě zvýšené inzulinové rezistence vykazují i poruchu sekrece inzulinu. Riziko EKA u hospitalizovaných pacientů užívajících glifloziny Rozvoj EKA během hospitalizace se týká zejména chirurgických nemocných vzhledem k perioperačnímu lačnění a operací indukované stresové odpovědi. Hamblin (9) retrospektivně analyzoval 162 případů ketoacidóz u pacientů s T2DM, kteří byli v předchozích letech léčeni pro ketoacidózu. Z nich 37 užívalo glifloziny. Přitom u 14 z 37 pacientů (38 %) užívajících glifloziny se ketoacidóza rozvinula až během hospitalizace, oproti pouhým 2 ze 125 pacientů (2 %), kteří glifloziny neužívali. Celkem tedy užívalo glifloziny 14 ze 16 (88 %) pacientů, u nichž se ketoacidóza rozvinula až během hospitalizace, oproti 23 ze 146 (16 %) pacientů, u nichž se ketoacidóza rozvinula před přijetím do nemocnice. Dále je zaglifloziny placebo studie # EKA N T2DM # EKA N T2DM CANVAS-R 12 5795 5795 5 4347 4347 CREDENCE 12 2202 2202 1 2199 2199 DAPA-CKD 0 2152 1455 2 2152 1451 DAPA-HF 3 2368 993 0 2368 990 DAPA-MI 0 2019 0 0 1998 0 DECLARE-TIMI 58 27 8574 8574 12 8569 8569 DELIVER 2 3131 1401 0 3132 1405 EMMY 0 237 30 0 239 33 EMPA-REG OUTCOME 4 4687 4687 1 2333 2333 EMPA-RESPONSE-AHF 0 41 38 1 39 28 EMPACT-MI 2 3234 1035 1 3229 1046 EMPEROR-Preserved 4 2996 1466 5 2989 1472 EMPEROR-Reduced 0 1863 927 0 1863 929 EMPULSE 0 265 124 0 265 116 SCORED 30 5292 5292 14 5292 5292 SOLOIST WHF 2 608 608 4 614 614 Σ 98 45464 34627 46 41628 30824 N, T2DM, #EKA – počet všech pacientů, počet pacientů s T2DM a četnost euglykemické ketoacidózy v příslušné větvi studie. Ve studiích byli zahrnuti pacienti s T2DM a bez známého diabetu, diabetici 1. typu byli vyloučeni Tab. 1. Výskyt euglykemické ketoacidózy v randomizovaných studiích s glifloziny
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=