| 493 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diagnostika a léčba hyperurikemie v kardiovaskulární prevenci na základě patofyziologického mechanismu jejího vzniku traktem. Clearance KM v ledvinách je obvykle stálá, přibližně 90 % je v proximálních tubulech reabsorbováno, 10 % je vyloučeno močí. Výsledkem je více než desetinásobné zvýšení hladiny KM v séru u člověka oproti jiným savcům. Sérová hladina KM má významný koeficient heritability, denní produkce a vylučování KM činí přibližně 1 000 mg a u dospělého jedince je za běžných podmínek relativně konstantní. KM je považována za jeden z významných antioxidantů v biologických tekutinách a vzhledem k její vysoké koncentraci je majoritním nízkomolekulárním antioxidantem v séru. Reaguje bez enzymové katalýzy s volnými radikály za vzniku allantoinu a dalších látek. Během intenzivní aerobní fyzické zátěže, kdy stoupá produkce aktivních forem kyslíku, byl zaznamenán pokles koncentrace KM v organismu a zároveň zvýšení koncentrace allantoinu ve svalech. Při fyzické zátěži u zdravých jedinců dochází ke krátkodobému zvýšení hladiny KM v séru, což má za následek nárůst jeho antioxidační kapacity. Primární chronická dysurikemie vzniká nerovnováhou mezi endogenní produkcí a exkrecí kyseliny močové. Sérová koncentrace KM je komplexním fenotypem, do kterého se promítá kombinace vnějších vlivů a heterogenního genetického pozadí včetně genových interakcí. V diagnostickém algoritmu je třeba vzít v úvahu také sekundární dysurikemii, která může vzniknout z široké řady příčin – např. hladověním, nadměrným přísunem purinů, farmakoterapeutickým ovlivněním, renálním postižením, zvýšeným rozpadem buněk (pneumonie, hemolytická anemie, psoriáza, polycytemie, leukemie aj.) (2). Hladinu KM ovlivňují i některé léky. Zvyšuje ji nízká dávka kyseliny acetylsalicylové (ASA), tikagrelor, β-blokátory a diuretika, snižují ji naopak vysoké dávky ASA, fenofibrát, atorvastatin a SGLT2 inhibitory (Tab. 1) (3–5). Kyselina močová je nejen odpadním metabolitem purinů, ale má i své příznivé účinky. V cirkulaci působí jako antioxidant a chrání před ischemickým poškozením mozku a myokardu. Příliš nízká hladina KM může tedy také působit nepříznivě. Za určitých okolností může působit i prooxidativně – v rozpustné formě (v intracelulárním prostředí) aktivuje řadu cytokinů a vede k zánětlivé odpovědi, navozuje proliferaci hladkých svalů a může působit proteaterogenně (6). Rizika hyperurikemie Data z klinických studií o nepříznivém dopadu HU lze btížně interpretovat pro heterogenitu sledovaných populací a další odlišnosti znemožňující přímé srovnání. Studie NHNANES III (2007–2008) prokázala souvislost HU s řadou chorob. Zhruba 74 % jedinců s HU mělo hypertenzi, 71 % chronické onemocnění ledvin (CKD) stupně ≥ 2, 53 % obezitu, 26 % diabetes, 14 % mělo v anamnéze infarkt myokardu (IM), 11 % srdeční selhání a 10 % cévní mozkovou příhodu (CMP) nebo tranzientní ischemickou ataku (TIA). Prevalence těchto chorob přitom stoupala s hladinou KM v séru (Obr. 2) (7). Ukazuje se, že HU může být také zprostředkovatelem vysokého kardiovaskulárního rizika. Studie CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) zahrnující 4 725 jedinců sledovaných po dobu 20 let ukázala zvyšující se riziko vzniku hypertenze se stoupající urikemií (8). Další důkazy o nepříznivém vlivu HU na cévní systém zahrnují její souvislost s dysfunkcí endotelu (9), s remodelací/hypertrofií levé komory (10), s arteriální tuhostí (10), s navozením proliferace hladké svaloviny a se snížením tvorby NO endotelem (11, 12). Ukázalo se také, že hladina KM významně zpřesňuje odhad KV rizika podle modelu PCE (Pooled Cohort EqKMtions) a SCORE2 (Systematic COronary Risk EvalKMtion 2). Hladina KM byla v této studii Tab. 1. Léky ovlivňující sérovou hladinu KM (3) Třída léků Lék Mechanismus ovlivnění hladiny KM Léky snižující sérovou hladinu KM antihypertenziva losartan zvyšuje vylučování KM močí cestou inhibice URAT1 blokátory Ca kanálů: amlodipin, nitrendipin, verapamil s prodloženým uvolňováním různý hypolipidemika statiny: pravastatin, atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin neznámý fenofibrát zvyšuje vylučování KM modulátory metabolismu SGLT2 inhibitory zvyšují vylučování podporou glykosurie NSAID vysoká dávka ASA bifázický efekt na tubulární reabsorpci KM pohlavní hormony estrogen snižuje reabsorbci KM Léky zvyšující sérovou hladinu KM diuretika kličková diuretika: torsemid snižují sekreci inhibicí MRP4, zvyšují vychytávání cestou URAT1 jiná antihypertenziva thazidová diuretika: hydrochlorthiazid, chlorthalidon, bendroflumethiazid snižují sekreci inhibicí MRP4 β-blokátory: atenolol, metoprolol, propranolol zvyšují reabsorpci cestou OAT4 antituberkulotika pyrazinamid zvyšuje rabsorpci KM cestou URAT1 ethambutol snižuje renální clearance KM NSAID nízká dávka ASA bifázický efekt na reabsorpci KM imunosupresiva cyklosporin, takrolimus snižuje clearance KM modulátory metabolismu inzulin zvyšuje reabsorpci KM cestou URAT1 nebo Nadependentního aniontového kotransportétu v proximálním tubulu pohlavní hormony testosteron zvyšuje reabsorpci KM cestou URAT1 ASA = kyselina acetylsalicylová, KM = kyselina močová, MPR4 = multidrug resistant protien, NSAID = nesteroidní antirevmatika, OAT4 = organický aniontový transportér 4, SGLT2 = sodíko-glukózový kontransportér 2, URAT1 = urátový transportér 1
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=