| 495 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diagnostika a léčba hyperurikemie v kardiovaskulární prevenci na základě patofyziologického mechanismu jejího vzniku Souvislost hyperurikemie s kardiovaskulárním rizikem Již dlouho je zřejmá souvislost HU s KV rizikem (Obr. 3) (19). EHS zařadila již v roce 2018 ve svých doporučeních hladinu KM mezi KV rizikové faktory, které je třeba zohlednit při stratifikaci KV rizika (20, 21). HU má řadu nepříznivých dopadů. Patří mezi ně ovlivnění metabolismu glukózy cestou snížení produkce a vyplavování inzulinu a inzulinové rezistence, účinky na endotel, kde snižuje tvorbu NO a vychytávání argininu, na tukovou tkáň v podobě zvýšené oxidace mastných kyselin a zvýšení lipogeneze v játrech, podpora vzniku hypertenze cestou zvýšení hladiny reninu a aktivace systému renin-aldosteron a také protrombogenní účinky, jako je zvýšení adhezivity a agregabilty trombocytů, produkce endotelinu, trombaxanu, IL-1β, IL-6, TNF-α a CRP (22). Stimulací tvorby zánětlivých a protizánětlivých (IL-37, IL-40) interleukinů ovlivňuje HU zánět. Riziková hladina kyseliny močové V posledních letech byl dopad HU rozsáhlým způsobem zkoumán a bylo zjištěno nejen zvýšení celkové i KV mortality, ale také incidence IM, CMP a srdečního selhání. Metaanalýza studií zahrnující přes milion pacientů ukázala, že HU je spojena s významně vyšší KV mortalitou (23). Hranice sérové hladiny KM, od které je zvýšená celková i KV mortalita, leží podle této práce zřejmě mezi 280 a 330 µmol/l (4,7 a 5,6 mg/dl) (24). Rotterdam study doložila narůstající výskyt ICHS, IM a všech CMP se stoupajícím kvintilem urikemie (25). Zdá se, že zánět cévní stěny, který podporuje rozvoj aterosklerózy, navozuje již nižší hladina KM, než při které dochází k tvorbě a ukládání krystalů, a která byla doposud uváděna jako hranice hyperurikemie (> 420 µmol/l [7 mg/dl] u mužů a > 360 µmol/l [6 mg] u žen) (3). Je proto třeba stanovit prahovou hodnotu urikemie spojenou se zvýšeným KV rizikem, která by umožnila identifikovat jedince, u nichž je potřebné hladinu KM terapeuticky snižovat. Je přitom třeba mít na paměti, že riziková je i příliš nízká hladina KM. Křivka závislosti výskytu KV chorob (ICHS, IM, CMP) a KV mortality na sérové hladině KM vykazuje tvar písmena J. Čínská studie, která zařadila 25 284 osob (průměrného věku 48 let ± 13 let, 63 % mužů) bez KV onemocnění a dalších KV rizikových faktorů se vstupní sérovou hladinou KM 180–359 µmol/l (průměr 264 µmol/l), ukázala stoupající riziko KV onemocnění s narůstající HU. V porování s účastníky se vstupní hladinou KM 18–239 µmol/l měli účastníci s hladinou KM 300–359 µmol/l o 28 % vyšší riziko KV onemocnění (HR 1,28, 95% CI 1,08–1,52) (26). Současně platí, že urikemie v čase kolísá a jediná naměřená hodnota není relevantní. Pro rozvoj KV rizika je důležitá kumulativní doba expozice vysoké hladině KM, podobně jako je tomu např. u LDL cholesterolu. Bylo zjištěno, že kumulativní hladina KM souvisí s celkovou mortalitou a rizikem IM (27) a CMP (28). Vliv hyperurikemie na kardiovaskulární riziko Systematický přehled a metaanalýza prospektivních kohortových studií prokázaly souvislost HU s diabetem 2. typu (29). V souladu s tím je i doložená souvislost mezi rostoucím kvartilem urikemie a zvyšující se inzulinovou rezistencí (30). Navíc u pacientů s diabetem souvisí hyperurikemie se zvýšenou KV i celkovou mortalitou (31). Zohlednění hladiny KM významně zpřesňuje odhad rizika vzniku KV onemocnění, IM i CMP pomocí Framinghamského skóre. Nedávná práce hodnotila, zda je hladina KM prediktorem KV rizika u pacientů s chronickou ICHS i při léčbě inhibitorem IL-1β kanakinumabem, který prokazatelně snižuje výskyt KV příhod i riziko dny. Výsledky ukázaly, že HU je spojena se zvýšeným KV rizikem u těchto pacientů i při agresivní faramkoterapii (32). Hyperurikemie jako kardiovaskulární rizikový faktor Hyperurikemie je zařazena mezi KV rizikové faktory v řadě doporučení. ESH ve svých doporučeních z roku 2023 uvádí, že HU a dna zvyšují KV Zvýšený tonus sympatiku Hyperinzulinemie Hypertenzní poškození cév ↑ oxidace purinů ↑ reaktivních kyslíkových radikálů Aktivace AT1 receptorů Aktivace RAAS Zhoršení renální exkrece Na Hyperurikemie ↑ krevního tlaku ↓ renálního průtoku ↓ exkrece KM Časná hypertenzní nefroskleróza Obr. 3. Souvislost hyperurikemie s KV rizikem (19) Renální funkce ovlivnuje řada patofyziologických mechanismů (zvýšení sympatického tonu, hyperinzulinemie, aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron). Mění se průtok krve ledvinou, snižuje se exkrece Na, zvyšuje se krevní tlak, rozvíjí se histologické změny ledvinného parenchymu. Současně klesá exkrece KM a vzniká HU. Ta podporuje oxidační stres, aktivaci receptorů pro angiotenzin typu 1 (AT1), stoupá krevní tlak a rozvíjí se hypertenzní poškození cév a myokardu.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=