PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Transplantace ledviny u pacientů s mnohočetným myelomem: současné možnosti | 519 / Vnitř Lék. 2024;70(8):517-521 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (18). Historicky nebyli pacienti s MM k transplantaci ledviny obvykle akceptováni z důvodu rizika relapsu, ztráty štěpu, nepříznivé prognóze a obav z indukce relapsu MM a časné mortality imunosupresivní terapií používanou po transplantaci. Znalosti týkající se problematiky transplantace ledviny u pacientů s MM jsou proto velmi omezené a vycházejí především z kazuistických sdělení. Nové terapeutické postupy zlepšily prognózu, a proto se se otázka možnosti transplantace ledviny u těchto pacientů stala opět aktuální. Současným problémem je absence dlouhodobých dat a zkušeností transplantačních center s touto kohortou pacientů, neboť většina transplantací byla provedena v posledních pěti letech. Dle historické analýzy dat z let 1986–2005 registru ERA-EDTA pacienti s ESKD pro MM, kteří byli léčeni dialýzou, měli medián přežití 0,91 roku v porovnání se 4,47 roky u non-MM pacientů. Pacienti s MM měli zároveň 2,77× vyšší riziko úmrtí, kdy nejčastější příčinou byla malignita (36 %), následována kardiovaskulárními onemocněními (17 %) a infekcemi (15 %) (19). Analýza dat z amerického registru USRDS a UNOS z let 2013–2017 ukázala, že v průběhu prvního roku od zahájení dialýzy zemřelo 44,4 % pacientů s diagnostikovaným MM. Pacienti s ESKD s MM, kteří podstoupili transplantaci ledviny, měli ale stejné přežití i přežití štěpu jako non-MM pacienti. (11) Podobné výsledky přinesla také data z registru ANZDATA (Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry), kdy SMR u pacientů s MM léčených transplantací bylo 2, zatímco nejvyšší bylo potvrzeno u potransplantačních lymfoproliferativních onemocnění, PTLD (SMR 10,7), testikulárních (SMR 8,8) a renálních (SMR 7,8) malignit (14). Nyní se úvaha o možnosti transplantace ledviny týká téměř výhradně pacientů s navozenou CR a negativní MRD, jejichž hlavní komorbiditou je ESKD. Ve většině případů tedy jde o mladší, jinak „zdravé“ pacienty (17). MM patří mezi malignity s nejvyšším rizikem rekurence (30 %) po transplantaci ledviny (20, 21). Vzhledem k absenci jednotného předtransplantačního algoritmu pro detekci monoklonálních gamapatií, resp. MM, může být diagnóza MM stanovena až po transplantaci na základě biopsie štěpu, především u pacientů s nejasnou etiologií CKD (22). Současná KDIGO doporučení plošné provedení transplantace ledviny u pacientů s ESKD pro MM nepodporují. Podporují ji pouze u pacientů, kteří podstoupili kurativní terapii MM a dosáhli trvalé remise (23). Je doporučeno akceptovat k transplantaci pacienty, kteří dosáhnou VGPR nebo lepší (CR, sCR) léčebné odpovědi a současně minimální „cancer free period“ (doba mezi remisí a možností provedení transplantace ledviny) 6 měsíců s velmi přísným sledováním aktivity onemocnění. Stále zůstává nezodpovězená otázka, jak definovat pacienty s nízkým rizikem relapsu MM po transplantaci, tj. s výbornou prognózou, a optimální délku trvání remise pro realizaci transplantace. Novým přístupem k určení prognózy pacienta je zhodnocení cytogenetického rizika stanovením MRD v kostní dřeni. Jednotlivci s MM s nízkým cytogenetickým rizikem mohou být zvažováni k transplantaci ledviny po alespoň 6 měsících od provedené ASCT, se středním cytogenetickým rizikem po 12 měsících po ASCT a pacienti s high risk cytogenetickým MM by vzhledem ke špatné prognóze by neměli být k transplantaci akceptováni (16, 17) (Obr. 1). Je důležité si také uvědomit, že pacienti po léčbě MM jsou významně imunokompromitováni. Tento stav je podmíněn úrovní MM v době diagnózy, dobou dialyzační léčby, počtem předchozích cyklů chemoterapie, prekondicionačním režimem před transplantací a imunosupresivním režimem při/po transplantaci. Vzhledem k intenzivní expozici chemoterapie zůstávají vysoce předléčení pacienti v nejvyššímu riziku Tab. 2. Standardní definice dosaž ený ch léčebný ch odpově dí u MM dle IMWG; převzato z (6) sCR (Stringent Complete Remission) CR a normální výsledek vyšetření FLC v séra a nepřítomnost klonu plazmatických buněk v KD dle IH nebo ≤ 4barevné FACS CR (Complete Remission) Negativní výsledek IF séra i moči a normální počet plazmatických buněk v KD (≤ 5 %) a ústup tkáňové infiltrace plazmatickými buňkami V GPR (Very Good Partial Remission) ≥ 90% pokles původní koncentrace mIg v séru a mIg v moči < 100 mg/24h nebo jen pozitivní výsledek IF séra či moči při již negativní ELFO PR (Partial Remission) ≥ 50% pokles původní koncentrace mIg v séru a ≥ 90 % pokles původní koncentrace mIg v moči nebo mIg v moči < 200 mg/24h a ≥ 50% zmenšení velikosti, event. plazmocytomu MR (Minimal Remission) 25–49% pokles původní koncentrace mIg v séru a 50–89 % pokles původní koncentrace mIg v moči a 25–49% zmenšení velikosti, event. plazmocytomu SD (Stable Disease) Nedosažení kritérií CR, VGPR, PR, MR nebo PD PD (Progressive Disease) ≥ 25% nárůst původní koncentrace mIg, vznik mových kostních ložisek, hyperkalcemie nebo jiné známky zhoršování stavu Zkratky: sCR – přísná kompletní remise; FLC – volné lehké řetě zce; CR – kompletní remise; VGPR – velmi dobrá parciá lní remise; PR – parciá lní remise; MR – minimá lní remise; SD – stabilní nemoc; PD – progresivní nemoc; KD – kostní dřeň; IF – imunofluorescence; IH – imunohistochemie; FACS – průtoková cytometrie; ELFO – elektroforéza. Tab. 3. Definice minimální reziduální choroby dle IMWG; převzato z (6) Trvající MRD negativita MRD negativita při vyšetření KD (FACS nebo NGS nebo obojí) a při zobrazovacím vyšetření (CT/PET, event. MR/PET) trvající min. 1 rok Flow MRD negativita (MRD negativita ověřená FACS) absence fenotypově abnormálních konálních plazmatických buněk v aspirátu KD při použití Euroflow nebo obdobného protokolu s minimální citlivostí 1 z 105 jaderných buněk NGS MRD negativita absence klonu plazmatických buněk při vyšetření NGS metodou LymphoSIGHT nebo ekvivalentní validovanou metodou s minimální citlivostí 1 z 105 jaderných buněk PET/CT plus MRD negativita MRD negativita stanovená pomocí FACS nebo NGS (viz výše) a dále normalizace zobrazení při CT/PET vyšetření Zkratky: KD – kostní dřeň; NGS – next generation sequencing; FACS – průtoková cytometrie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=