KAZUISTIKY Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda | E19 / Vnitř Lék. 2024;70(8):E19-E24 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2024.106 Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda Vojtěch Fišera1, Kateřina Langmaierová2, Michaela Rothová3,4, Petr Vojtíšek5, Andrea Vlčková6 1Úsek ředitele – manažer kvality, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. 2Oddělení klinické farmacie, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. 3Oddělení dětské chirurgie–dětské úrazové centrum, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. 4Fakulta zdravotnických studií, Katedra ošetřovatelství, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem 5Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, FZS UJEP a Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. 6Oddělení soudního lékařství a toxikologie, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Článek popisuje případ neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC) místo ordinovaného krystalického penicilinu (G-PNC), přičemž tento výjimečný incident je analyzován z pohledu lidského faktoru a řízení kvality pomocí metody kořenové analýzy (Root Cause Analysis, RCA). Případ zdůrazňuje zásadní roli infuzního setu s filtrem, který zamezil průchodu větších částic suspenze do krevního oběhu pacienta a tím předešel vážnějším následkům. Incident je současně významným příkladem pro ošetřovatelskou praxi, který podtrhuje důležitost důsledného dodržování bezpečnostních a standardních operačních postupů (SOP) v rámci kompetencí sester a nutnost zapojení klinického farmaceuta při práci s LASA léčivy. Klíčová slova: Hoigné syndrom, infuze, kořenová analýza, kompetence sester, záměna léčiva. Unintended Intravenous Administration of P-PNC and the Infusion Set as a Safety Brake The article describes a case of unintended intravenous administration of procaine penicillin (P-PNC) instead of the prescribed crystalline penicillin (G-PNC). This unique incident is analyzed from the perspectives of human factors and quality management, using the Root Cause Analysis (RCA) method. A key element was the protective role of the infusion set with a filter, which prevented larger suspension particles from entering the patient‘s bloodstream, thereby averting more serious consequences. This case also serves as an important example for nursing practice, emphasizing the necessity of adhering to safety and Standard Operating Procedures (SOP) within the scope of nursing competencies, as well as the crucial role of clinical pharmacists in managing LASA (Look-Alike, Sound-Alike) medications. Key words: Hoigné syndrome, infusion, root cause analysis, nursing competencies, medication error. Úvod Medikační chyby jsou jednou z nejčastějších příčin nežádoucích událostí ve zdravotnickém prostředí, kde správné podávání léčiv hraje zásadní roli v zajištění bezpečnosti pacientů. Tento článek popisuje kazuistiku neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC), léčiva určeného výhradně pro intramuskulární aplikaci. Incident odhaluje selhání lidského faktoru a důsledky nedodržení stanovených postupů, zejména v ošetřovatelské praxi. Roli poslední obranné linie v tomto případě sehrál infuzní set s filtrem, který zamezil vážnějšímu poškození pacienta tím, že zabránil průchodu částic do krevního oběhu. Bc. Vojtěch Fišera Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o. z. vojtech.fisera@kzcr.eu Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(8):E19-E24 Článek přijat redakcí: 24. 9. 2024 Článek přijat po recenzích: 8. 11. 2024
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=