KAZUISTIKY Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda | E21 / Vnitř Lék. 2024;70(8):E19-E24 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz které mohou významně snížit riziko parenterálního podání nesprávně připravených léčiv. Podle studií publikovaných v Journal of Antimicrobial Chemotherapy je použití filtrů v infuzních setech účinnou metodou pro eliminaci pevných částic a minimalizaci rizika závažných reakcí na nevhodně připravené suspenze (9). Kořenová analýza nežádoucí události (RCA) Kořenová analýza (Root Cause Analysis, RCA) je systematická metoda používaná k identifikaci příčin nežádoucích událostí, která umožňuje organizacím porozumět nejen přímým, ale i hlubším příčinám selhání a přijmout preventivní opatření. Proces RCA je obzvláště důležitý v nemocničním prostředí, kde i malé chyby mohou mít závažné důsledky pro pacienty (10). RCA zahrnuje několik podstatných kroků, jejichž podrobný popis uvádíme pro lepší pochopení této metody: 1. Identifikace a shromáždění informací: Tento krok zahrnuje získání všech dostupných informací o incidentu, včetně lékařských záznamů, záznamů z komunikace mezi zdravotnickým personálem, výsledků laboratorních testů a dalších relevantních údajů. V této fázi se provádí analýza situace z pohledu všech zúčastněných osob. Získávání faktických informací pomáhá vytvořit co nejpřesnější obraz průběhu události (10). 2. Vytvoření časové osy: Na základě shromážděných informací se vytvoří časová osa, která zaznamenává postupné kroky od přípravy léčiva až po aplikaci infuze. Tato časová osa odhaluje sekvenci událostí a umožňuje identifikovat klíčové momenty, kdy mohlo dojít k selhání. Časová osa poskytuje jasnou vizualizaci procesu a usnadňuje odhalení příčin incidentu (11). 3. Analýza příčin a identifikace kořenových příčin: Po vytvoření časové osy tým provede hloubkovou analýzu příčin, která zahrnuje identifikaci všech faktorů, které mohly vést k incidentu. Tento proces zahrnuje jak přímé příčiny (například nedostatečnou kontrolu léčiva), tak systémové faktory (například chybějící systém označování LASA léčiv nebo nedostatečné školení personálu). Důkladná analýza kořenových příčin pomáhá pochopit, jak jednotlivé faktory vzájemně ovlivňují pravděpodobnost vzniku chyb (10, 12). 4. Brainstorming preventivních opatření: Celý tým včetně dotčených pracovníků společně vytváří návrhy opatření, která by minimalizovala riziko opakování podobné události. Návrhy zahrnují jak opatření na úrovni procesů (např. změny v SOP), tak na úrovni personální (např. zajištění odborného dohledu při aplikaci určitých léčiv) (13). 5. Implementace a monitorování opatření: Po schválení návrhů vedením nemocnice jsou opatření implementována a jejich účinnost je pravidelně monitorována. Součástí implementace je i pravidelné školení ošetřovatelského personálu, aby byli obeznámeni s novými postupy a důsledky jejich nedodržení. Monitorování zahrnuje pravidelné audity a zpětnou vazbu od personálu, aby bylo možné vyhodnotit efektivitu opatření. RCA je účinným nástrojem nejen pro analýzu konkrétních případů, ale i pro vytvoření dlouhodobého systému prevence rizik v nemocnici. Proces RCA tak umožňuje nejen identifikaci a řešení příčin incidentů, ale také zlepšení celkové kvality a bezpečnosti zdravotní péče (10). V rámci této konkrétní události byly identifikovány následující faktory: 1. Lidský faktor: Selhání lidského faktoru bylo jednou z hlavních příčin této události. Chyby způsobené lidským faktorem, zejména při manipulaci s rizikovými léčivy, jsou v odborné literatuře často Obr. 1. Infuze s P-PNC podávaná poškozenému; zdroj: vlastní Obr. 2. Nález 2 infuzních setů z odpadu s naředěným P-PNC; zdroj: vlastní
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=