KAZUISTIKY Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda E24 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(8):E19-E24 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Publikace byla zpracována s využitím uvedené literatury a nebyla publikována ani zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Žádný. Financování: Ne. Poděkování: Ne. Registrace v databázích: Ano. Projednání etickou komisí: Ano. LITERATURA 1. Bezpečná medikace I – Rizikové léky. Zdravotnický deník. 2020 [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.zdravotnickydenik.cz. 2. Národní ošetřovatelské postupy. Bezpečné podávání léčiv – prevence medikačních chyb. Praha: MZ ČR; 2020. 3. Spojená akreditační komise o.p.s. (SAK o.p.s.). Standardy pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče. Praha; 2018. 4. Grissinger M. Your High-Alert Medication List Is Relatively Useless Without Associated Risk-Reduction Strategies. P & T. 2012;37(5):251-253. 5. Božeková L. Hoigné syndrom. Slovenský lékař. 1997;16(2):34-36. 6. Chalabala M, et al. Technologie léků. Praha: Galén; 1997. ISBN 80-7262-128-9. 7. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Guidelines for Optimizing Safe Implementation and Use of Smart Infusion Pumps. 2020. 8. Gungardin S, Gungardin P. Fatal outcome of intravenous injection of benzathine penicillin G in a neonate – A case report. Internet J Med Update. 2019;14(1):30-31. 9. Smith G, Adams D. Use of filtration in intravenous administration of antimicrobials to reduce particulate contamination. J Antimicrob Chemother. 2017;72(3):805-811. 10. Pokorná A, et al. Metodika uplatnění kořenové analýzy (Root Cause Analysis – RCA) nežádoucí události. Praha; 2023. 11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Strategies and Approaches for Investigating Patient Safety Events. PSNet. 2022 [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://psnet.ahrq.gov. 12. Veterans Health Administration. RCA Step-by-Step Guide (REV.07. 01. 16). National Center for Patient Safety [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.patientsafety.va.gov. 13. Kohoutek M, et al. Lidský faktor v medikační bezpečnosti: Role při manipulaci s rizikovými léčivy. Klinická farmakologie. 2022;15(3):125-130. 14. Smith G, Adams D. Human factors in medication safety: Minimizing risk in the administration process. J Patient Saf. 2016;12(1):60-64. 15. The Five Rights of Medication Administration. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Medication Safety Alert. 2007;12(2) [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.ismp.org. 16. SAK, o.p.s. Standardy kvality a bezpečí pro poskytovatele zdravotní péče. Praha: SAK o.p.s.; 2022. 17. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [Internet]. Znění od 01. 07. 2022 [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www. zakonyprolidi.cz/cs/2011-55. 18. Jarabicová O, Prošková Zuská L. Nadměrná tepelná zátěž při práci [Internet]. Státní zdravotní ústav [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://szu.cz/temata-zdravi-a-bezpecnosti/pracovni-prostredi-a-zdravi/faktory-pracovniho-prostredi/fyzikalni/tep-vlhk-mikroklim/nadmerna-tepelna-zatez-pri-praci/. 19. World Health Organization. Medication Safety in Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Medicines. WHO; 2007. 20. Ankur Panchal et al. „Strategies to Manage and Prevent Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Drug Errors.“ International Journal of Health Sciences & Research. 2017;7(2):320–321. Available from www.ijhsr.org​:contentReference[oaicite:0]{index=0}. 21. American Nurses Association (ANA). „Creating a Culture of Safety in Nursing.“ American Nursing World. 2023. Available from https://www.nursingworld.org​:contentReference[oaicite:0]{index=0}. 22. World Health Organization (WHO). Patient Safety [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https:// www.who.int. 23. Tribune.cz. Jak odvrátit hrozbu katastrofálního nedostatku nelékařů [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.tribune.cz/zdravotnictvi/jak-odvratit-hrozbu-katastrofalniho- -nedostatku-nelekaru/.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=