493
KAZUISTIKY512322001004696138190209248289309356404
Neúmyslné336033001005187124184220250265303338
intravenózní37143300100155279104140175210248287317355370
podání410033001003877116150188203
P-PNC431933001004166107160199
a4534330010034
infuzní45843300100155273112143181196
set47963300100296491
jako49033300100154984121
záchranná50413300100306696134158194231269304
brzda53613300100376195132167
|5584220010018
E19564222001004170112
/35948040010732
Vnitř3671804001074592111139166
Lék.3856804001074184122140
2024;70(8):E19-E244016804001074487128168182224265290332355369411451489518562606646
/47078040010732
VNITŘNÍ48058040010745106127171220280301
LÉKAŘSTVÍ5127804001074084130188235280325377399
www.casopisvnitrnilekarstvi.cz42580400107651332012142542953293774274464795215705896176436927117307748128548809159449871007102310631101
https://doi.org/10.36290/vnl.2024.10643524400100376493132161177199218456944001004081994668440010015537711513748064400100287389124167204247293316355396414432470516552591609633679721
Neúmyslné425980027515227039858571181387910071125
intravenózní1627980027560188278372490613727856982108512121279
podání29839800275123249377499627693
P-PNC37539800275134229369524641
a44719800275116
infuzní4634980027561188279406511639705
set4251240027599217307
jako8091240027561182309432
záchranná131812400275992213224505436617909181039
brzda243412400275123216320448569
Vojtěch4251630013770129160201259310375
Fišera1,822163001375886134193235293110716400803611421630013729
Kateřina11931630013767126166224267296361419
Langmaierová2,16351630013756115180244339398428486529592649707234116400803623781630013729
Michaela24291630013793124174239297355386445
Rothová3,4,289616300137651281692352983554133308164008036539134011630013729
Petr34521630013764120161204
Vojtíšek5,36781630013770129160201232282340401408016400803641171630013729
Andrea41681630013772136202244302361
Vlčková6455116300137701011512112733303884939164008036
1Úsek4251790078334561780013371113168219
ředitele699178001333690152177213267293348
–10701780013355
manažer11491780013391144204257304358394
kvality,15661780013352108161186211247301318
Krajská1907178001336097150175218269323
zdravotní22531780013347109144197248306342402427
a.2704178001335376
s.,280317800133436790
Masarykova29161780013388141184237273328379438489542
nemocnice34821780013361116207267317377402451505
v40101780013353
Ústí40861780013371113150175
nad42841780013361113175
Labem,44831780013352106168223315337
o.4844178001336081
z.4948178001334771
2Oddělení4251940078334581930013376139200255281336397422
klinické903193001335279104164189238288342
farmacie,1268193001333285121212265314338393415
Krajská1706193001336097149175218269322
zdravotní20521930013347108144196247306342402427
a.2502193001335376
s.,260219300133436689
Masarykova27151930013388141184237272327379438489542
nemocnice32801930013361116208268318378403452505
v38091930013352
Ústí38851930013371113149174
nad40831930013361113175
Labem,42811930013352106168224315338
o.4642193001336182
z.4747193001334771
3Oddělení4252090078334582080013376139200255281336397422
dětské9032080013362117153197248302
chirurgie–dětské12282080013349109134169230265326351406463528582619663714767
úrazové2018208001336196149197256308361
centrum,24022080013350103164199234295386409
Krajská2834208001336097149175218269322
zdravotní,31802080013347108144196247306342402427449
a.3653208001335376
s.,375220800133436690
Masarykova38652080013388141184237273328379438489542
nemocnice44312080013361116207267317377402451505
v49592080013353
Ústí50352080013371113150175
nad52332080013361113175
Labem,4252230013352106168224315338
o.786223001336081
z.891223001334771
4Fakulta4252390078334592380013354102153213239274328
zdravotnických8102380013347109144197248306342402427476527582630690
studií,1523238001334480140202227252275
Katedra18212380013360113149202265300353
ošetřovatelství,21972380013361103158195230289341394429483509551588643669691
Univerzita29122380013371131156208262298346372408461
J.3396238001334163
E.3482238001335478
Purkyně35832380013359118153204259321376
v39822380013353
Ústí40582380013371113150175
nad42562380013361113175
Labem44552380013352106168223315
5Klinika425254007833458253001336087111172197247301
anesteziologie,7822530013353114169212249302350375435461521583608663684
perioperační14902530013362118154179239302358393446495555580
a20932530013353
intenzivní2170253001332586121175235282308360422446
medicíny,26402530013392147209234283308368418435
FZS30982530013354113168
UJEP32892530013371109163220
a35322530013353
Krajská3609253001335996149175217268322
zdravotní39542530013347109144197248307342403428
a.4405253001335376
s.,450425300133446790
Masarykova46172530013389142184238273328380438490543
nemocnice4252680013361116208268318378403452505
v9532680013353
Ústí10302680013371112149174
nad12272680013361114176
Labem,14262680013352106168223315338
o.1787268001336081
z.1892268001334771
6Oddělení4252840078334592830013376139200255281336397422
soudního9042830013344104164226287312374434
lékařství1362283001332681132186221265302357383
a17682830013353
toxikologie,1844283001333796145171222280306366428453508529
Krajská2397283001335996149175218268322
zdravotní,27422830013348109144197248307342403428450
a.s.,3215283001335476121144167
Masarykova34062830013388141184237272327379438489542
nemocnice39712830013361116208268318378403452505
v45002830013353
Ústí45762830013371113150174
nad47742830013361113175
Labem,49722830013352106168224315338
o.5333283001336182
z.5438283001334771
Článek425334001215881129185236283
popisuje7283340012156113170194234289313364
případ1111334001215790114171220277
neúmyslného14083340012155106161245291331355410461517573
intravenózního2000334001212379112145194241290346402444500524581637
podání26563340012157113170219275298
prokain-penicilinu2974334001215690145192242266321354412464520544589612636660715770
(P-PNC)3764334001212881111167231290320
místo41043340012182106146180235
ordinovaného4358334001215588144168224279327376431482538594
krystalického4971334001214781132172207256280303349395445501556
penicilinu4253480012157109166190236260284308365420
(G-PNC),875348001212992127183249308339359
přičemž1264348001215791115161211295340
tento1634348001213383140173229
výjimečný18933480012148100125149234285332388435
incident2358348001212380126150207259316349
je2737348001212476
analyzován28433480012148105154178227273329377426483
z33563480012143
pohledu34293480012157114171196247305361
lidského3820348001212448106146194244301357
faktoru4207348001212979127164219253310
a45473480012148
řízení4625348001213358102153209234
kvality4889348001214799148173197231282
pomocí52013480012157114199255302326
metody4253620012183135169224282330
kořenové7753620012147101135185241297345395
analýzy11903620012148104153177225271322
(Root1532362001212882138194228
Cause17803620012157107162202253
Analysis,20533620012161117166190239279303343365
RCA).24373620012154113176204224
Případ2680362001215386110168217275
zdůrazňuje29743620012143100156189238282339394419470
zásadní3463362001214394134184241297321
roli3804362001213288113136
infuzního3960362001212480109166210266290348404
setu4384362001213990125180
s45843620012140
filtrem,464336200121305781114148198283305
který4967362001214784134168219
zamezil5205362001214394178229273297322
průchodu425376001215791147193249305363419
větších866376001214898132174198243299
částic1187376001214594134169193239
suspenze1448376001213995135193245301345396
do18663760012156112
krevního2000376001214782133181239263321377
oběhu23993760012155113164221277
pacienta26973760012157107153177228285318368
a30873760012148
tím3156376001213358142
předešel3319376001215791142200251292343368
vážnějším3709376001214897142198249274314338423
následkům.41533760012156105145169220279326383467489
Incident4664376001212380126150207259315349
je5034376001212576
současně5132376001213995152198247287343395
významným4253900012148101147204254339395442528
příkladem984390001215791116166193242300352437
pro1452390001215792148
ošetřovatelskou1630390001215696148183217273321371405456481522570625682
praxi,2343390001215791141190215237
který2610390001214885136170222
podtrhuje28633900012157114173208242299355380432
důležitost33253900012157113138190234259294349390425
důsledného37813900012157113153178230289345397455511
dodržování43233900012157113172206252308357407464488
bezpečnostních48423900012157109154213265312369426466502558583629685
a4254040012148
standardních500404001214075124181238287321378434458504560
operačních10874040012155113165199248294350374420476
postupů15904040012157114154189245302359
(SOP)1975404001212977146201228
v22304040012148
rámci2305404001213282166212236
kompetencí25684040012147101186244296330381437483507
sester3102404001213991131166217250
a33794040012148
nutnost34544040012156111146202258298333
zapojení3814404001214394151208233284341365
klinického420640400121477397153177223270320377433
farmaceuta4666404001212979112197246292342398432482
při5175404001215791115
práci5317404001215791140186210
s4254180012140
LASA4884180012147111162223
léčivy.735418001212374121145194246263
Klíčová425435001246190118163221273326
slova:771435001244472131183236261
Hoigné10544350012165121144200255306
syndrom,1381435001214088144201233288371392
infuze,1795435001212378107163206256276
kořenová20924350012147101133183239294341389
analýza,25034350012148103151174222267317338
kompetence28624350012147101184241292326375431476525
sester,3408435001213990129163212245261
záměna3690435001214393176227282330
léčiva.4041435001212474120143191240261
Unintended4254600015081149183252299361430499562631
Intravenous10944600015036104151201264329391459526594650
Administration17824600015078146246281349383439486535599646681748816
of26364600015066114
P-PNC27894600015073123198281343
and31714600015063132200
the34104600015046115178
Infusion36274600015035103151219274309376444
Set41094600015063127175
as43224600015063119
a44794600015064
Safety45814600015063129176240288358
Brake49774600015073122185253314
The4254800012150108159
article613480001214882118142187211262
describes9044800012157108148194227251309360401
a13334800012149
case1411480001214595135186
of1626480001215585
unintended17404800012156112136192224275331389440498
intravenous2267480001212380112146195242292349405461501
administration27974800012148106190214270294333368401450484507563620
of3445480001215686
procaine3560480001215791146192242266322373
penicillin39624800012157109166189235258282306329385
(P-PNC)4376480001212982113169234293323
instead4728480001212480120154204253311
of5068480001215585
the5182480001213389140
prescribed5351480001215891142425494001214085117141197248306
crystalline757494001214477127167201249273296319374425
penicillin12084940012157108163186231254277300323379
(G-PNC).1613494001212890124179244302331350
This19894940012150106129168
unique21834940012155111134190245295
incident2504494001212479124147203254309342
is2872494001212362
analyzed29604940012148104152175223268318375
from3361494001212963117201
the3588494001213388139
perspectives37534940012156108140181237288334369392441490529
of4308494001215584
human44184940012156110194242297
factors4741494001212978123158212245286
and50534940012148103160
quality52394940012156111159182205238288
management,4255080012183132187235291341425475531563584
using1034508001215594117173229
the1287508001213489139
Root14515080012154109165197
Cause16735080012158107161201251
Analysis19495080012161116164188235275298337
(RCA)2311508001212881139202229
method.25655080012183134167223278335356
A29465080012161
key3032508001214796142
element3199508001215074125208259314347
was35715080012173122161
the3757508001213388138
protective3920508001215790145177227272308331379428
role4373508001213387111162
of4560508001215584
the4669508001213388138
infusion4832508001212479108164203226281336
set5193508001214090124
with5342508001217397130185
a4255220012148
filter,49352200121295578111161194210
which7225220012174129153197252
prevented994522001215790139187236292324374431
larger1444522001212472104160210243
suspension1707522001213994133189241296335358413469
particles21955220012157106139174197242265316355
from2570522001212962117201
entering27905220012150106138187220244299355
the3165522001213388138
patient‘s33235220012157105138161211267299323361
bloodstream,3703522001215781136192249289322355405453536557
thereby4279522001213489139172222279325
averting4624522001214895144177212235291347
more49905220012184139172222
serious5231522001214090123147202257296
consequences.425536001214599154193244301356406462507556595616
This10685360012150106129168
case1262536001214594133184
also1472536001214872111166
serves1664536001214090123174223263
as1953536001214887
an20675360012148103
important21975360012123106163219252287336392424
example2647536001215098146229286310360
for3033536001213085118
nursing31775360012155110143183206261317
practice,3521536001215689138183218241286335355
emphasizing39025360012150134190246294333356399423478534
the4462536001213388139
necessity46275360012156106152201240280302336385
of5039536001215584
adhering51495360012148105160211244267322378
to425550001213387
safety536550001213988117168201251
and8115500012148103160
Standard995550001214980129184241289322378
Operating13965500012169127178211259292315370426
Procedures1846550001215385139185234291346378428468
(SOP)2337550001212976144198224
within2585550001217397130185208263
the2872550001213388139
scope3034550001214085139196247
of3305550001215584
nursing34135500012155110142183206261317
competencies,3753550001214599183239290324373429474497547586608
as4384550001214888
well44955500012174123147170
as4689550001214888
the4800550001213388139
crucial4963550001214477132177200248272
role5258550001213387112162
of5444550001215484
clinical42556400121456891146169214263286
pharmacists7325640012157113161194277326370393432466507
in1260564001212379
managing13605640012183131187235290314369425
LASA18065640012147111161221
(Look-Alike,2048564001212874129184232260321345367414463483
Sound-Alike)25525640012149105160215272304365388411458507532
medications.31065640012183133191214259307340363418474513534
Key4255810012461113164
words:6105810012475133171232276302
Hoigné9335810012165121144200255306
syndrome,1260581001214088144201233288371422442
infusion,1723581001212379108163203226281336357
root2101581001213388143176
cause2298581001214594148188238
analysis,25575810012149104152175223262285324345
nursing29235810012156111143184206262318
competencies,3262581001214598182239290323373428473496546586607
medication38905810012184134191215259308340364419474
error.4385581001215183116171204220
Úvod4256330013874137198262
Medikační5656500010770115165183221264304352371
chyby962650001074189127178217
jsou1206650001071952100149
jednou1381650001071963113161210258
z16666500010736
nejčastějších1728650001074993112152193227256298317350368408456
příčin221165000107497695135154202
nežádoucích2439650001074993130172222270318359378418466
událostí425664001074897138157205239268286
ve730664001074084
zdravotnickém832664001073685111153192240267315334374412455529
prostředí,1379664001075077124157186213256306324340
kde1737664001073887131
správné1886664001073483110151191240284
podávání2189664001074999149189229271319337
léčiv2545664001071963104122163
hraje2727664001074874116135178
zásadní425678001073780114156206255274
roli72667800107277595114
v8666780010742
zajištění934678001073780100119152181224273292
bezpečnosti1253678001075096133185230272321370404434453
pacientů.1733678001075092134153197246273322337
Tento2097678001074282131158205
článek2329678001074160101150195234
popisuje25906780010750100151170204251271315
kazuistiku425692001073983121171190224254274313363
neúmyslného815692001075095144220260295315364409459509
intravenózního135269200107196896124167208253302352389439458510560
podání19396920010751102153195245264
prokain-penicilinu2231692001075078127167210230279308361407457476518537557576625674
(P-PNC),304763600107236793138193244268281
léčiva3344636001071861101119159199
určeného3559636001074772110151198241288335
výhradně3910636001074082130155196244291333
pro4259636001074975121
intramuskulární439563600107196591117158229276308344391409449474522540
aplikaci.4950636001074089108125162203243260276
Incident5241636001071965105123171213260286
odhaluje3047650001074898146187206253272316
selhání338065000107347897145186234252
lidského365065000107193786119157200248297
faktoru3964650001072466104135181208257
a42386500010741
důsledky4296650001074997129148192242280323
nedodržení4636650001074993143191241268306349397416
stanovených5069650001073463104152200241284332371410458
postupů,3047664001075099132161209259307323
zejména339666400107367998171216264304
v37276640010740
ošetřovatelské3794664001074781125153179226266308335378397430467510
praxi.4331664001074976118158177193
Roli4550664001074594114132
poslední4708664001075099133151195245293312
obranné5046664001074898125167215263307
linie537966400107193886104148
v30476780010741
tomto3111678001072875149176223
případě335767800107507796145187236280
sehrál3661678001073478126153194213
infuzní389867800107196790139176225243
set4165678001073478106
s42956780010733
filtrem,43526780010723436290117160233249
který4625678001073869111138181
zamezil4829678001073779153197234253272
vážnějšímu5125678001074182119168212230263281355402
poškození3047692001074997129166212247288335353
pacienta3416692001074989129147189236262303
tím,3734692001072846118133
že3882692001073678
zabránil3975692001073677126152192239257275
průchodu4265692001074976123162209256305351
částic4632692001073980112140158197
do4845692001074895
krevního4956692001073765106146194212260308
oběhu.5279692001074796140187233249
Bc.4257400095407792
Vojtěch5347400095418299125163200243
Fišera7947400095375483123146184
Krajská42575200954065103120149183221
zdravotní66375200953376100137173215240283300
a.98175200953651
s.,10497520095304560
Masarykova112675200956299129167190229264306342380
nemocnice152375200954383149192229272289325363
v1904752009536
Ústí195775200955179106123
nad209775200954380124
Labem223875200953674119159225
o.248075200954357
z.255475200953248
vojtech.fisera@kzcr.eu4257640095367996121160197240254276294324363387425483517554589613624664707
Cit.43927400095466388103
zkr:45127400095336792108
Vnitř463774000954183100125149
Lék.480474000953674109125
2024;70(8):E19-E24494774000953977114150163201238260298318332369405439466504545581
Článek45277520095466399142182216
přijat47607520095456986103139164
redakcí:494175200952462107144178213230243
24.52027520095397589
9.530875200953952
2024537775200953978115151
Článek43467640095466399142182216
přijat45797640095456986103139164
po476076400954488
recenzích:48667640095246299137180214231267310323
8.520776400953954
11.52797640095397080
2024537676400954078115151