492
KAZUISTIKY512322001004696138190209248289309356404
Neúmyslné336033001005187124184220250265303338
intravenózní37143300100155279104140175210248287317355370
podání410033001003877116150188203
P-PNC431933001004166107160199
a4534330010034
infuzní45843300100155273112143181196
set47963300100296491
jako49033300100154984121
záchranná50413300100306696134158194231269304
brzda53613300100376195132167
|5584220010018
E21564222001004179109
/35948040010732
Vnitř3671804001074592111139166
Lék.3856804001074184122140
2024;70(8):E19-E244016804001074487128168182224265290332355369411451489518562606646
/47078040010732
VNITŘNÍ48058040010745106127171220280301
LÉKAŘSTVÍ5127804001074084130188235280325377399
www.casopisvnitrnilekarstvi.cz42580400107651332012142542953293774274464795215705896176436927117307748128548809159449871007102310631101
které425342001073869111138181
mohou6233420010774122171219268
významně908342001074184123172212286334378
snížit1303342001073482100137156184
riziko150434200107274683102140187
parenterálního1708342001075091118161209236278305346365413432482530
podání2255342001075099149190238256
nesprávně2529342001074892126175202244283332376
připravených42535600107497593141167207246288334372410457
léčiv.897356001071961101119159170
Podle1082356001074489138156199
studií1296356001073361108156173191
publikovaných1502356001074996144163181217263302342389426465511
v20293560010740
Journal2084356001073077124150197237255
of2354356001074770
Antimicrobial2439356001075299125143214232271297342391409448466
Chemotherapy425370001075199143217266293341386412454503543
je994370001071963
použití1083370001075099148184204232251
filtrů13603700010723436290117165
v15513700010741
infuzních161837000107196790139176225244284332
setech1976370001073478106148190238
účinnou2240370001074888107155203251299
metodou25663700010773118145192242291339
pro425384001075077124
eliminaci56938400107446382155174221262303321
pevných911384001075095135184223262310
částic1242384001074081115144163203
a14653840010741
minimalizaci1527384001077492140159232273292310347389430448
rizika199638400107264682101139182
závažných2198384001073679118160197246284324372
reakcí2590384001072770110148187206
na2817384001074889
nevhodně425398001074892133182230281329373
připravené81739800107507796145172214254297345389
suspenze1226398001073380113163208256293336
(9).158139800107246587101
Kořenová4254230013871131178237301364425485
analýza9474230013858122183215280333393
nežádoucí13774230013862121173234298361425475508
události19224230013861126186219283334378412
(RCA)23714230013836104162237275
Kořenová565440001074491117160207255295336
analýza917440001074087128146186224265
(Root1199440001072368116164191
Cause1406440001075191138171214
Analysis,16364400010753100140159198232249282297
RCA)1949440001074596150173
je2138440001071962
systematická2216440001073374107136178250291317336375413454
metoda26864400010773117144190425454001074888
používaná529454001074997145181199239280327367
k9124540010737
identifikaci965454001071967110157183202225244281322362380
příčin136145400107497594133151198
nežádoucích1574454001074891128169217265312351369409456
událostí,2046454001074795135153201233262280295
která2357454001073767109135176
umožňuje25484540010748120167202250296315357
organizacím425468001074875123164212230267309350368442
porozumět886468001075099126173209257330375402
nejen1308468001074892111155203
přímým,153046800107507796169208283298
ale1848468001074059103
i19714680010719
hlubším2009468001074867115164197216289
příčinám231846800107497695135154202242316
selhání265346800107347897145186234252
a4254820010741
přijmout48348200107497695114187235283312
preventivní811482001075077120160203251278297338387405
opatření.1233482001074898140167193236284302318
Proces1568482001074571118159201235
RCA1820482001074596151
je1987482001071963
obzvláště2067482001074898133177197237270299341
důležitý2425482001074996115159196215243285
v27274820010741
nemocničním27844820010749934254960010774122163212230270318337410
prostředí,856496001075077124157186213256306324340
kde1217496001073886130
i13684960010719
malé14074960010774115134178
chyby1606496001074088126177216
mohou18434960010774122171219267
mít2131496001077493121
závažné2272496001073779119160197246290
důsledky2583496001074996129148192242280322
pro425510001075077124
pacienty568510001075092132151195243270312
(10).900510001072464103126139
RCA565524001074597151
zahrnuje740524001073779127153202250269312
několik1077524001074892130177197215253
podstatných1354524001075099149182211252279328366406454
kroků,1832524001073866113152200215
jejichž207152400107206382101141189226
podrobný2321524001075099149175222272321360
popis2705524001074999149168201
uvádíme425538001074889131180199272316
pro761538001075077124
lepší904538001072063113147165
pochopení1089538001074998140188236286331379398
této150653800107287199145
metody:16715380010774118146192243283299
1.425552001074455
Identifikace565551001102480129184217241272299347396438487
a10785510011047
shromáždění1152551001103993127180260308351406455510535
informací:1713551001102478108162196276324367392414
Tento2155552001074383134162210
krok2394552001073968117158
zahrnuje2580552001073781132159210260280325
získání56556600107365588125167215234
všech815566001074174118159207
dostupných1039566001074897130159207256304343382430
informací148656600107186689137163238278319337
o18405660010747
incidentu,1904566001071966107125174218266293340356
včetně2276566001074180122150198242
lékařských2535566001071962100143169203240283322370
záznamů,565580001073677114162201274320335
záznamů916580001073677113161201273320
z12525800010735
komunikace1303580001073884157204251269306347387428
mezi17475800010773117153172
zdravotnickým1934580001073684109150189235262310328367404446519
personálem,2469580001074993119153200248288306349421436
výsledků565594001074082116134177226263310
laboratorních891594001071958107155181222249294321368386425473
testů1379594001072869102131177
a15725940010741
dalších1628594001074989107139156195242
relevantních188659400107276987130170211258284331349388436
údajů.2337594001074896136154200215
V25675940010746
této262859400107286997142
fázi2786594001072365101120
se565608001073478
provádí670608001075077124165207256275
analýza972608001074189130149189228271
situace126960800107345381129170211254
z15496080010737
pohledu16126080010750100149168212262310
všech1949608001074074119160209
zúčastněných2184608001073685126167201230279323372410450499
osob.2709608001074882131181196
Získávání565622001074968102141184225267317336
faktických928622001072467106138157199238282322372
informací132762200107196892141169245286328347
pomáhá17026220010750101176218268309
vytvořit2039622001074185117162211238258287
co2353622001074189
nejpřesnější2469622001074994114165192236271320365384418437
obraz565636001074898125167204
průběhu788636001075077125175219268315
události1123636001074897138157205238267286
(10).1429636001072464103126139
2.425650001074459
Vytvoření5656490011054100135183233266313365388
časové977649001104087125176221267
osy:1267649001105189135157
Na1448650001075798
základě1571650001073678116137178227271
shromážděných1867650001073381107154228269306354398446485524572
informací246465000107196790138165239280320339
se2828650001073377
vytvoří565664001074184115159206233252
časová835664001074082115163204245
osa,1098664001074882123139
která1256664001073868111137179
zaznamenává1453664001073679116165205279323371412452493
postupné1965664001074998132161209258307351
kroky2334664001073967114152195
od2547664001074898
přípravy266366400107507796145172214565678001074184
léčiva672678001071963104122163205
až900678001074178
po1001678001074998
aplikaci1122678001074191110129166209249268
infuze.141367800107196690139176219234
Tato1669678001074277104151
časová1843678001074081115163203245
osa2111678001074781123
odhaluje2257678001074898146186205253272315
sekvenci2595678001073478116160203251292311
událostí565692001074899140159208243272291
a8836920010742
umožňuje9526920010748123172208258306325370
identifikovat1349692001071969113162190209234254292340381424451
klíčové182769200107396078119166207251
momenty,21056920010775124199244293321364376
kdy2508692001073888129
mohlo26646920010774123173192241
dojít565706001075099118137166
k7587060010738
selhání.82370600107347999147189238256273
Časová1123706001075194128177218260
osa1410706001074883125
poskytuje15627060010750100134173216248297316361
jasnou195070600107196094143192241
vizualizaci221870600107416198147189208227264307349368
procesu2613706001075077125167210245292
a5657200010741
usnadňuje626720001074780128169218266313332376
odhalení1022720001074898146187206250298316
příčin135872000107507695135154202
incidentu1579720001071967108126175219268294342
(11).194172000107246498116129
3.425734001074459
Analýza5657330011057109155179224267315
příčin900733001105386109150173225
a11467330011046
identifikace1212733001102376123176207230260285331378419465
kořenových1698733001104696128175228279324373413464
příčin:2183733001105385109149173225246
Po2450734001074592
vytvoření2563734001074184115159206233276324343
časové565748001074081114161201244
osy825748001074881121
tým963748001072769143
provede1123748001074976122162205254298
hloubkovou1437748001074867114162211249296336382430
analýzu1883748001074189129147187225273
příčin,217274800107507695134153200215
která2403748001073869111137178
zahrnuje2597748001073678126151200247265309
identifikaci565762001071866109156182200223242279320359377
všech957762001074073116156202
faktorů,1175762001072364101131176202249264
které1454762001073767108134176
mohly16457620010773120167185224
vést1885762001074082114142
k20437620010737
incidentu.2095762001071966105123171213260286333348
Tento2459762001074178125151196
proces2671762001074874120160201234
zahrnuje565776001073676123148196241259302
jak88277600107195894
přímé99277600107487492164206
příčiny121377600107497593131149195232
(například1461776001072367107154180198237256295343
nedostatečnou1819776001074890139186218246286312353392439486533
kontrolu2367776001073783130156181227245291
léčiva),2673776001071962101119158199220232
tak3187426001072868105
systémové3308426001073374107135177250297337379
faktory3703426001072365102132178204247
(například3966426001072368108157183201240260300349
chybějící4331426001073987124174218236254293311
systém4658426001073374107135177250
označování4923426001074882130170210256295336383401
LASA5340426001074094136187
léčiv3187440001071963104123164
nebo3367440001074993142192
nedostatečné3575440001074993143191225254295322365406454498
školení4090440001073371118138182230249
personálu).4355440001075095121156204253293312360381395
Důkladná47664400010759106144165205255303343
analýza5126440001074189130149189228270
kořenových54134400010738853187454001072669116164204247286334
příčin353745400107497695134152200
pomáhá3753454001074998171212259300
pochopit,4069454001074998139186234284303331346
jak443245400107195996
jednotlivé4545454001071962112159207234253271312354
faktory4916454001072365102133179206248
vzájemně5181454001074078120139182255303346
ovlivňují3187468001074888108126167216264282301
pravděpodobnost3508468001074976118158206250299349399447497546594628657
vzniku4184468001074180129147185233
chyb4437468001074088127177
(10,4634468001072463103118
12).4771468001074482104117
4.3047482001074459
Brainstorming3187481001105386133157211249282334368446470523577
preventivních3789481001105487135182229282314338386439463505558
opatření:43724810011052106154186220268321345367
Celý4765482001075296116156
tým4949482001072871147
včetně5124482001074181124153203248
dotčených53994820010749993187496001072868112161201242291
pracovníků3505496001075179122164212253303323364413
společně3945496001073585136156202244293339
vytváří4311496001074186118163206233253
návrhy4591496001074991132160211250
opatření,48694960010748100143171198242292311327
která5224496001073970114142184
by5436496001075091
minimalizovala3187510001077391138157229269288306342388428469487527
riziko373051000107274582100138184
opakování3930510001074897138176222262303350368
podobné4314510001074998147195244292336
události.4666510001074796136155202235264282298
Návrhy4980510001075797136163211249
zahrnují5245510001073677125151199246264282
jak318752400107196098
opatření3307524001074898140167193236284303
na3632524001074889
úrovni3743524001074875122162211230
procesů3995524001075077124165207241288
(např.4305524001072470111160187197
změny45255240010736110154202241
v47885240010741
SOP),48515240010742103148170184
tak5057524001072869107
na5187524001074889
úrovni5298524001074874121162211229
personální3187538001075094121155203251292311358377
(např.3580538001072469110159186196
zajištění379353800107367897115148176218266285
odborného4094538001074898147196223271315364412
dohledu4522538001074997146165208258305
při484453800107507695
aplikaci4956538001074090109128165207248266
určitých5239538001074774112131158201240288
léčiv)3187552001071963104123164186
(13).3393552001072463101122135
5.3047566001074459
Implementace3187565001102399150173219295341391422468507552
a37545650011045
monitorování38145650011075125175198229278310360404449499522
opatření:43515650011049101147177208254305328348
Po4714566001074489
schválení4819566001073372119157198216258305323
návrhů5157566001074887126152200245
vedením54185660010740823187580001074992140158231
nemocnice3434580001074892165213254302320360402
jsou385258000107195199147
opatření4015580001074898139166192234282300
implementována4331580001071992141160204277321368395441481522570610
a49575800010741
jejich50145800010719628199139187
účinnost5217580001074787106153200248282310
je3187594001071962
pravidelně3265594001075076117156176224268286334377
monitorována.36585940010773121169187215261287334374415462502518
Součástí4192594001074290137177218250279297
implementace4505594001071992141160203276320367394434474516
je5037594001071963
i51165940010718
pravidelné5151594001074975116156175223267286333376
školení3187608001073471119138182230249
ošetřovatelského3458608001074882126153180227267309336378398430468511559608
personálu,4088608001075095121155204252293312359375
aby4485608001074191130
byli4638608001074989108127
obeznámeni4787608001074898143180229270343388436454
s52646080010733
novými53206080010748961371803187622001077492
postupy3304622001075099132161209259298
a36276220010741
důsledky3692622001074996129148192242280323
jejich403962200107206382101141189
nedodržení.4253622001074892142190240267305348396415430
Monitorování47086220010770119167186214260287335375416464483
zahrnuje5215622001073779127153202250269313
pravidelné3187636001075077118158177227271290338382
audity3586636001074189138157185228
a38316360010741
zpětnou3889636001073787132159208256305
vazbu4211636001074182120170218
od4447636001074898
personálu,4562636001075095121156204253293312360375
aby4955636001074190130
bylo5102636001075089109157
možné52776360010773122158206250
vyhodnotit3187650001074184133181231279328355374402
efektivitu3609650001074367111149180198239259287335
opatření.3964650001074898139166193236284302318
RCA3187678001074597151
je3354678001071963
účinným3433678001074888107154202240315
nástrojem3764678001074889122151177224243287360
nejen4140678001074993111155203
pro4359678001075077123
analýzu4499678001074188129148188226274
konkrétních4790678001073885133171199242269318336376424
případů,523067800107507695144186235282297
ale3047692001074159103
i31666920010719
pro3201692001075076123
vytvoření3340692001074184115158205231274321340
dlouhodobého3696692001074967115163211259308356406450498546
systému4259692001073374107136178251298
prevence4574692001074976118159202249289332
rizik492269200107264582101138
v50766920010741
nemocnici.5133692001074892165213254302320360378394
Proces3047706001074571118159202235
RCA3306706001074698152
tak3482706001072869107
umožňuje36137060010748121170206254301320364
nejen4001706001074993111155203
identifikaci4229706001071868112160187205229249287329370388
a46417060010741
řešení4706706001072770103147196214
příčin494470600107507796136154202
incidentů,5170706001071967107126175219267294342357
ale3047720001074160104
také3170720001072870108151
zlepšení3340720001073756100150183227275294
celkové3654720001074082101139186227270
kvality3944720001073881123142160188231
a41957200010741
bezpečnosti4255720001075095132182227268316365398427446
zdravotní4721720001073684111152192240267315334
péče5074720001075095136178
(10).5272720001072464103126139
V31877340010745
rámci3247734001072666138177194
této345573400107286995140
konkrétní3609734001073884131167194235261308325
události3949734001074795134151198230257275
byly4238734001074987106144
identifikovány4396734001071966109155181198221239275321360400446483
následující4893734001074887119136179227273291308346363
faktory:5271734001072364100129174200241257
1.3047748001074455
Lidský3187747001104569123162209258
faktor:3471747001102976124159211244267
Selhání3764748001074288107156198247266
lidského405774800107193888122161205254303
faktoru4387748001072467106138185213262
bylo4676748001075191112161
jednou4864748001071964115164214263
z51547480010737
hlavních5218748001074968110150200219260309
příčin318776200107507696135154202
této340976200107287098145
události.3574762001074897138157205238267286302
Chyby3896762001075299138188228
způsobené4144762001073686135167216266311359403
lidským456776200107193887120157200275
faktorem,4862762001072466104135181208251325340
zejména522376200107367998171215263304
při318777600107507696
manipulaci33077760010773114162181230278297338378397
s37287760010733
rizikovými378577600107274683102140187227271345364
léčivy,4173776001071963104122163207218
jsou4415776001071952101149
v45887760010740
odborné4652776001074898148197224273317
literatuře499377600107193765108134176203251277320
často5337776001074082115144190
Obr.425610011362114150173
1.62561001135478
Infuze7316100107196587134169206
s953610010731
P-PNC100061001074369113167216
podávaná123261001074591137182220264310355
poškozenému;160461001074591120157201235272318357428473488
zdroj:210861001073579105149167181
vlastní230561001073856102132158204222
Obr.3047610011362113150172
2.324361001135481
Nález3351610010755100118156192
23557610010741
infuzních36126100107186486132167213231268314
setů39396100107316995140
z4092610010736
odpadu414161001074591136181226272
s4426610010731
naředěným447161001074691116152197235281316387
P-PNC;487261001074268112165214229
zdroj:511561001073579104148166180
vlastní530861001073856101131157202220