677
KAZUISTIKY42522001004696138190209248289309356404
Neúmyslné42533001005187124184220250265303338
intravenózní7793300100155279104140175210248287317355370
podání116533001003877116150188203
P-PNC138433001004166107160199
a1599330010034
infuzní16493300100155273112143181196
set18613300100296491
jako19683300100154984121
záchranná21063300100306696134158194231269304
brzda24263300100376195132167
E2219422001004179116
|350220010018
VNITŘNÍ4268040010746106127172220280301
LÉKAŘSTVÍ748804001074185130188236280325378400
/11948040010731
Vnitř1270804001074693112140166
Lék.1456804001074083122140
2024;70(8):E19-E241615804001074487129169183224266291333355370412451489519562607647
/23078040010732
www.casopisvnitrnilekarstvi.cz442680400107651332012142542953293774274464795215705896176436927117307748128548809159449871007102310631101
uváděny56562001074889131180224272310
jako8986200107196098145
zásadní106562001073779112154204252270
příčina13586200107497695135154202242
medikačních1623620010774118168187224267307355374414462
chyb210762001074088127177
(10).230762001072464103126139
V2469620010746
tomto253762001072875149176222
případě2782620010750769656576001075091141185
nedostatečná77276001074892142190224253294321364405453494
pozornost128876001075099134181208257305339368
při16787600107507696
manipulaci1796760010773114162181230279297338379397
s2215760010734
LASA227176001074095138190
léčivy248376001071963104123164207
vedla271276001074184134153193
k565900010738
záměně62390001073678152196244288
ampulí931900010741114164212231249
(13,120090001072464101116
14).133590001074483105118
2.425104001074459
Nedostatečné5651030011062112167220259293342375423466520569
dodržení11601030011054107162196240289343368
stanovených1554103001103872121175228275322376422463517
postupů:20971030011054108147181234289343365
Postup2489104001074694129160209261
pro2778104001075179128
bezpečnou565118001075197135186232274323373422
přípravu101511800107507897148176218259309
a13511180010742
podávání14201180010751101152194235277326346
léčiv1793118001071964106125167
nebyl1988118001074994145185206
dodržen.2221118001075099150178217261310327
Sestra2575118001074388123152180223
ze2825118001073781
své565132001073476119
iniciativy70713200107196785125144184211230271315
porovnala1045132001075099126173213262303322362
ampuli14301320010741115164213232250
G-PNC,1703132001075686132189240256
ordinovaného1982132001074875123142190238279320368412461509
pacientovi,2514132001075092132151195243270316357376391
s5651460010733
ampulí6141460010740112161208226244
P-PNC,874146001074470115170221236
avšak1126146001074079112153190
následně1331146001074888120138181230277320
ampuli16671460010740112161208226244
vložila1927146001074059106141159177217
zpět2160146001073585128155
do2331146001074895
nesprávného2442146001074891124172198239277325369416463
obalu,565160001074898140159206221
což810160001074086122
je955160001071963
v10411600010741
rozporu1105160001072774109159209235284
se1412160001073478
zásadou1513160001073678112154203251300
„5S“1836160001072670109133
(správný1992160001072456105132173213262301
pacient,2316160001074991132150194242269285
správná2624160001073483110152191240281
dávka,565174001075092133173217233
správná826174001073485113156197248290
cesta1143174001074185120150193
podání,13631740010751102153195245264281
správná1671174001073485113156197248290
doba19881740010750100152195
a22101740010742
správný2280174001073485113156197247287
způsob),2595174001073788138172222274296310
která565188001073868110136178
je759188001071962
důležitá838188001074895114157194212240281
pro1135188001075076123
minimalizaci1274188001077392139157230270289307343385425443
rizika173418800107264581100138179
chyb.1930188001074087125175190
Zásada2136188001074890123164213253
„5S“2405188001072770109132
je2553188001071963
obecně2632188001074897142182230274
uznávaná565202001074885134174214255304344
v9332020010740
oblasti997202001074898117158191220239
bezpečnosti1259202001075095132182227269317365398427446
podávání1729202001074999149189229271319337
léků2090202001071963101149
a22622020010741
je2326202001072064
podporována2413202001075099149198248275322362403451492
například565216001074889138165184223244284334
metodikou9152160010774118146192242261298345393
Institute1325216001071967100129147175223251294
for163521600107247198
Safe1750216001074183106149
Medication19162160010770114164183223264291310358406
Practices2339216001074570112152183201241284317
(ISMP),267321600107244283152197219232
která565230001073869111137179
uvádí,760230001074889130179198213
že989230001073679
dodržování1085230001074896146172211257297339386405
těchto1506230001072870111159185232
zásad1754230001073678112153202
významně1973230001074083122171211284332376
snižuje2365230001073481100136184203246
pravděpodobnost2628230001074976117157205249565244001075099149197247296344378407
medikačních9912440010774118168187225267307355374414462
chyb1472244001074088127177
a16682440010741
posiluje1729244001074998132150169216235279
bezpečnost2027244001075095132182227268316365398427
pacientů2474244001074991131150194242269317
při281024400107507695
podávání565258001075099149190229271319337
léčiv​(7,922258001071963104123164184207251257
15).1199258001074481104117
3.425272001074459
Nedostatečná5652710011061108161212249282328360406447499545
komunikace1126271001104595172223274298344390431477
mezi16182710011076123164188
směnami:18212710011038114161213259335359380
Během2216272001074589137181254
sesterského2487272001073377111139182208242279322370418
předávání565286001074976118168208247289336354
pacientů936286001074990131149192240266314
nebyla1266286001074892141180200240
zmiňována15222860010736110128176223263304352392
obtížnost1931286001074797124143179227275308337
kapání2284286001073880129170218236
infuze,253628600107196790138175217232
což2784286001074086121
vedlo565300001074185135155203
k7953000010738
opakované860300001074899141179227268310359403
výměně1290300001074185160205253298
setu1615300001073378106155
bez1796300001075196134
analýzy1956300001074290131151191230274
příčiny225730000107507796137155204243
problému.2526300001075078125176196240315363379
Efektivní565314001074265108147177196237286305
komunikace895314001073885159207255273311353394436
mezi13573140010773118155174
směnami15563140010734107151199240313332
je1913314001071963
zásadní2001314001073679112154203251270
součástí2296314001073482130171212245274293
zdravotnické2614314001073685111153192240267565328001074867107145188
péče,774328001075094136178192
jak98732800107196098
uvádí1106328001074789130180198
SAK,1325328001074294138156
o.p.s.,1502328001074863114129164180196
v17193280010740
jejich178032800107206382101141189
standardech1990328001073362104152201242268317361402450
kvality,2461328001073882123142160189231243
které2725328001073868111137180
zdůrazňují565342001073683130155196232280326345363
nutnost944342001074794121169216249277
předávání1237342001074975117166206245286333351
všech1604342001074073116156203
kritických182334200107386584111130169206248287334
informací217334200107186588135161234274314332
o25213420010747
stavu2584342001073361102141188
pacienta278834200107499056535600107395799146172211
pro791356001074975120
prevenci927356001074874115155196243282300
chyb1242356001073986123172
a14293560010740
zajištění148435600107357694112143170211258275
plynulého1774356001074968106154200218260307354
pokračování2143356001074896133160200239284323363410427
péče​(16).2585356001074992132173191211249287308320
4.425370001074459
Překročení565369001105183130177212263305352405429
kompetencí:1019369001104696174227275308355408449473494
V15403700010746
tomto1613370001072875149177224
případě186337000107507797146188238283
intravenózní217237000107196795122164204247296345380430448
podání26473700010750100150191240258
provedla565384001075077124164207257276317
praktická899384001074976118156187205246283326
sestra,1242384001073377111140167208224
což1483384001074087123
přesahuje1622384001075077120153195243291310353
její199238400107206382101
legislativně2110384001071963113131164183223250269310359403
vymezené2530384001074184159203240283331375
kompetence.565398001073885159209254282324372413455470
Podle1056398001074692142161205
vyhlášky1282398001074184133152192226263306
č.1609398001074057
55/20111687398001074485114158201241276
Sb.,1984398001074291106122
o21273980010748
činnostech2196398001074058106154203236265308349397
zdravotnických2614398001073685111153192240267565412001074866106144186226273
pracovníků854412001075077118158204244293311350398
a12684120010741
jiných132541200107193885123163210
odborných1552412001074797146195222270308347395
pracovníků,1963412001075076118158204244293311350398413
jsou2392412001072052100148
specifické2556412001073382127168186210229269307349
úkony,565426001074887135184224236
jako82842600107196099147
je1002426001071964
intravenózní109342600107196895122165205249298347383433452
aplikace1572426001074192112130169212253296
léčiv,1895426001072064106125167178
vyhrazeny2100426001074286135162205242286335374
zdravotnickým2501426001073786113155196244272321340381565440001073982158
pracovníkům750440001075178121162210251301320360409484
s12614400010734
odpovídající13224400010749100150200241261312353373392433452
kvalifikací.1801440001073883125145164188209247290332351367
Nedodržení21954400010758103155204255282321365414433
tohoto2655440001072876125175203250
legislativního565454001071963113132164183224251270311360378428477
požadavku1063454001075099135177226267307346394
vedlo1479454001074083134152201
k17014540010738
tomu,1761454001072875149196212
že1995454001073679
odborný2095454001074898148197224273311
dohled,2428454001074997146165209259275
který2724454001073969112138181
se565468001073478
nacházel667468001074889130178218256299318
v10094680010741
jiném107446800107193886130204
úseku1302468001074881125163211
oddělení,1538468001074898147191210254302321336
nebyl1899468001074892142181201
adekvátně2124468001074191135173217258285334378
využit,2526468001074184133169188217233
což2783468001074087123
přispělo56548200107507696128177222241290
k8744820010738
chybě932482001074088127177222
při117448200107497695
podávání1289482001075099149189229271319337
léčiva1646482001071963104123164205
(17).1871482001072464100125138
RCA565510001074597151
odhalila740510001074898146187206224243283
komplexní1047510001073886160209229273313361380
řetězec145151000107266997139176219260
chyb,1735510001074088127177192
které1951510001073869111138181
vedly2155510001074184134153193
k23725100010738
této243451000107287098145
události.2603510001074897138157205238267286302
Mezi4255240010772118157177
vedlejšími630524001074287139159205225259278355374
nálezy1032524001075092112158197242
bylo1302524001075192113163
zjištěno,149352400107375877111142186236286302
že1823524001073782
v19325240010742
době20025240010751101153199
přípravy2229524001075180100151180223264309
léku2566524001072066105156
byla2750524001075192113155
v4255380010741
místnosti492538001077392125154202251284313332
naměřena850538001074889162207232275323364
teplota1240538001072870120139188215256
24,6152253800107448499144
°C.168253800107267895
Jednalo1803538001073175125173214233281
se2110538001073378
o22145380010748
letní228853800107196391139157
období,2472538001074798148196246265280
kdy2779538001073886126
zvýšené425552001073781125159204252297
teploty749552001072871121141190218261
pracovního1037552001075077119160208248298317367416
prostředí1480552001075078125159189216259310329
mohou18355520010775124173222271
negativně2133552001074893144185212232273323367
ovlivňovat2527552001074889109128170219268309351378
koncentraci425566001073885134175217265292319360401420
zaměstnanců866566001073779152197230259308348396437484
a13725660010741
tím1435566001072847120
i15775660010719
jejich161756600107206482101141189
pracovní1828566001075077118159205246295313
výkonnost.2163566001074184123170219267315349378394
Nicméně2579566001075776116190234282326
bylo425580001075089109157
zjištěno,60158000107365674107136178226275289
že909580001073779
měření10075800010774118144187235253
teplot1279580001072871120140188215
v15135800010741
místnosti1573580001077492125154202251284313332
nebylo1924580001074893142182201250
prováděno2193580001074976123164205254298346395
správně,2607580001073383110151191240284298
což425594001074087122
mohlo5715940010774123171190238
mít833594001077493121
vliv97859400107406078120
na1121594001074989
hodnocení1234594001074997147195244285327375394
pracovních1652594001075077118159205246295313353401
podmínek.2077594001075099149223241289333372390
Tento2491594001074180128155202
nález2717594001074888107151189
vedl425608001074186137156
k6096080010738
přijetí67560800107507897117162190210
opatření,9126080010749100143171198242291310326
která1265608001073971114142184
zahrnují1477608001073680129156206255274293
správné1798608001073484112155195246291
monitorování21166080010775125175194223270298346388430479498
teploty2642608001072872122143192220264
v4256220010742
pracovním495622001075179123165213256307326402
prostředí925622001075180129164194222267319339
a12926220010742
podporují13616220010752103155206258286336356376
optimální17656220010749101130150226269289339358
podmínky21516220010751102155231251301340385
pro2564622001075179128
práci2720622001075180123165185
ošetřovatelského425636001074881125153180227267308335378397430467511559607
personálu1052636001075095121155204252293312359
(18).1431636001072464103125138
V5656500010746
rámci637650001072769143184203
nápravných866650001074989139166208248298336376425
a13176500010741
preventivních1385650001074977120161204253280299340389408448497
opatření1908650001074899140168195238286305
byla2239650001075090110150
ve2416650001074184
spolupráci2527650001073383132152200250277319360378
s4256640010734
klinickým48766400107396079128148189228273349
farmaceutem86466400107246794171213255298348377421496
nastavena1388664001074991125155198239283333375
identifikace1790664001072070116165193213238258297341383426
konkrétních2244664001073987137176206250279329348389439
LASA2710664001074198142195
léčiv,425678001072065107127169181
zahrnující634678001073781130158208257277296338357
přidání101967800107517899149191241260
bezpečnostních1307678001075197136188234277326376411441491510552601
prvků1936678001075179124164214
ve2178678001074186
smyslu22926780010734109149185204253
označení2573678001074985136178220263313333
a4256920010741
rozmístění493692001072774110185204237266309357376
těchto896692001072871112161188235
léčiv1158692001071963105124165
v13506920010741
lékárnách1417692001072064103145172221263304352
dotčeném1796692001074998125164207256300375
oddělení.2197692001074999149194213257306325341
Dále25646920010759100119164
byla2754692001075190110151
provedena425706001075077125165209259304353394
revize845706001072770111131168211
všech1083706001074175119161209
LASA1319706001074096139191
léčiv1537706001071963105124165
napříč1729706001074889139166186226
zdravotnickým1981706001073786112154194242270319337378416460535
zařízením,2542706001073779106125162206254273347363
a4257200010742
jednotlivé494720001072065116165215243263282324368
seznamy890720001073479118168210285324
LASA1242720001074197141194
léčiv1464720001071964106126168
na1659720001074991
odděleních17777200010749100151196216261311330371420
jsou2225720001071953102152
aktualizovány2404720001074281113162204223242280328370412462501
půlročně.4257340010751100120147196238288333348
Manažer8017340010771114163205244288315
kvality1144734001073984127147166195239
organizoval1410734001074977127169219238276324366409429
proškolení1866734001075179127162201250270316365385
ošetřovatelského2278734001074984129158185234275318346390410444483527577627
personálu425748001075095121155204253293312360
na811748001074889
téma926748001072871144185
manipulace11377480010774115163181231279298339379422
a15857480010741
zásad1652748001073779112154204
bezpečného1882748001074994132182227268316360409457
podávání2365748001075099149190230272320338
léčiv.2729748001071963105123164176
Toto425762001074183110156
školení597762001073370117136179227245
bylo858762001074988107154
pojato1028762001075098117156183229
komplexně1273762001073784157206225268307355398
a16877620010741
zahrnovalo1744762001073677125150199246286327345393
také2153762001072768105147
správné2316762001073482108149188237280
postupy2612762001074998131159206255294
měření4257760010773117142184232250
a6917760010741
záznamu748776001073677114162203275322
teplot1086776001072870119138186213
v13157760010740
pracovním1371776001075076117157203243292310382
prostředí.1770776001074975122155183210252301320335
Školení2121776001074279125145188236254
je2391776001071962
doplňováno2469776001074997146165213260300341388436
semináři,304762001073479153172220261288308323
které339762001073869112139183
jsou360662001072053102151
pravidelně378362001075078120160180229274293342386
realizovány419662001072770111130149186233274316365404
napříč462662001074990140167187227
celým488062001074083103143219
zdravotnickým512562001073786112154195243270319338379304776001073881156
zařízením,322976001073679105124161204252271344360
aby361576001074191130
se377176001073478
udržela387676001074797123162205224265
vysoká416776001074184118166205247
úroveň444176001074874121161205253
povědomí472076001075099139183233281355374
o5120760010748
zásadách519476001073679112154204244285333
bezpečné304790001075095132182227268316360
péče.342790001075095136178193
Diskuze30471150013872105157220284336394
Při318713200107457191
řešení3304132001072770104148197215
tohoto3546132001072875124173200247
případu382013200107507796146188237285
jsme4132132001071952126170
zjistili,432913200107365675108137156175194209
že4565132001073679
podobný4671132001075099150198249298337
případ503413200107507796146188238
dosud5298132001075098132179229
nebyl3047146001074893142182202
publikován,3275146001075098148167186224271311353401417
což3718146001074087122
podtrhuje3867146001074999149177204253300319363
výjimečnost4256146001074185104123196241282330378412441
a47231460010741
specifičnost4791146001073383128169187212231272320368402431
daného5248146001074990138182231279
incidentu.3047160001071967107126175219267294342358
Ani34321600010752100119
při357716000107507796
pátrání3699160001075091119145187235254
v39791600010740
historických404616000107486699128175202221261299342382430
záznamech4502160001073679116165206279323365413
nebyly4941160001074892142181201241
nalezeny5208160001074989108152190233281319
obdobné3047174001074899150199250299344
případy.341817400107507897147190240281293
Tento3738174001074282131158205
fakt3970174001072467105137
zdůrazňuje4134174001073685133160202240290338357402
význam4562174001074285125175216291
sdílení4879174001073485104125170218237
zkušeností5143174001073776125158203252301335365384
z30471880010736
klinické310918800107395977125144184222265
praxe3400188001075077119158201
a36271880010741
nutnost3694188001074996124173221255284
prevence4004188001074976119160203251292334
na4365188001074889
základě4480188001073678116137177227271
podobných4777188001075099149197247296334374422
událostí.5225188001074897138157205239268287302
Zahrnutí3047202001074990138165213261289308
takových3378202001072769107154194238277325
kazuistik3726202001073880118166185217246265303
do4052202001074897
odborné4171202001074898148197224273317
literatury451120200107193765108134176203251277320
je4854202001071963
zásadní4940202001073678112154203251270
pro5232202001075077124
prevenci53792020010749761193047216001074184132173191
a32582160010741
zlepšení331921600107365599149182226274293
klinických363221600107385877125143183221264304352
postupů.4004216001074998132161209258307321
Jedním3187230001073276126174192267
z34792300010737
aspektů3541230001074175124169207238286
prevence3852230001075177120161204253293336
podobných42132300010751100150199249298336376424
incidentů4662230001071967108126176220268295343
je5030230001071963
dodržování5119230001074998148174213260300342390408
předepsaných3047244001074974114162203251282322367404441487
vnitřních3547244001074087104130154201217255301
směrnic38612440010733104146170216233271
a41462440010740
SOP,4199244001074199142146
které4358244001073766106131172
upravují4543244001074794119158196242259276
každý4833244001073777112158196
krok5042244001073864108145
v52002440010740
procesu5254244001074873118157197229274
podávání3047258001075099149190229270318336
léčiv.3408258001072064104122163174
Národní3608258001075898124171221269287
ošetřovatelské3920258001074881125153179226266307334376395427465507
postupy44522580010751100133162209259298
a47752580010741
specifické4841258001073483128169187211230270308351
předpisy5217258001075076119169218237269310
nemocnice3047272001074892164212252299317356398
vymezují3467272001074083156200236283301319
postupy3807272001075098131159206255293
pro4122272001074976122
bezpečné4265272001075094130180224264311354
nakládání4641272001074888125144184233272320337
s50002720010733
léčivy,5055272001071962102119160202213
včetně5289272001074179121148195238
identifikace3047286001071967111158185203226245282324364405
a34772860010741
správného3543286001073382108149188237280328376
označení3944286001074882131171210252300317
rizikových428628600107274581100137183223266305352
LASA4663286001074095137188
léčiv.4876286001071962103120161172
Tato5073286001074276102148
pravidla5246286001075076117156175223242281
a30473000010741
předpisy3106300001075076118167216234266306
nejen3430300001074892110153200
snižují364830000107348198134181199217
pravděpodobnost3883300001075076117156203246295343392440489536584617645
chyby,4546300001074087125174213224
ale4788300001074159102
zároveň4909300001073677103149188230278
poskytují5205300001075098131167209240287305322
personálu3047314001074992116148195241279297342
rámec,3402314001072766137179218232
ve3648314001074081
kterém3743314001073766106131172243
se3999314001073375
mohou40883140010772118165211257
pohybovat4359314001074895142178226273311351376
s47493140010733
vysokou4795314001074081113159196241287
mírou5096314001077289113158204
jistoty,53143140010719356693138163204213
že3047328001073678
péče3143328001075094134175
o33363280010748
pacienty3402328001075090130148191238264306
probíhá3726328001074975121171189238278
bezpečně4021328001075094130180224264311354
(19).4393328001072463100121134
Při318734200107457190
přípravě330434200107507796146173215255298
a36293420010741
podávání36963420010750100150191231273321340
léčiv4062342001071964105124165
hraje4253342001074975117136181
zásadní4460342001073679113155204253271
roli475834200107277494112
i48973420010719
konzultace4942342001073886135172221240268310350393
s53623420010733
klinickým5422342001073859773047356001074969110149193270
farmaceutem,334435600107246795171213255298347377420496512
který3884356001073870114141186
poskytuje40973560010751101136175219251300320365
odbornou44893560010749101152202230280330380
podporu48963560010751101153204254282332
při525535600107517998
manipulaci538135600107751173047370001074867117165184225266284
s33583700010734
léčivy.3418370001071963105123164208220
V36643700010746
tomto3737370001072874149176223
případě398637000107507796146188237281
bylo4294370001075089109158
v44783700010741
rámci4545370001072769142183202
nápravných4773370001074990139167208248298336376424
opatření5224370001074898140167194237285304
zavedeno3047384001073678118161211255303351
povinné3415384001074998138158205253297
označování3729384001074883131172212258299340388406
a41523840010741
rozmístění4209384001072774109183201234263305353371
LASA4597384001074095138189
léčiv4803384001071963104122163
v49823840010741
lékárnách5039384001071963101143170218259299347
i54033840010719
na5438384001074889
jednotlivých3047398001071963113161210237256274315359398446
odděleních,3512398001074898148191211254303321361409425
a39563980010740
to4015398001072875
právě4108398001075077119158201
na4328398001074989
základě4436398001073679117137178227271
doporučení4726398001074997147196223272312354403421
klinického516639800107385877125143184221264313361
farmaceuta.304741200107246693167208249292340368410426
Spolupráce3500412001074291141161208258285327368411
s39374120010734
klinickým399741200107395978126145185223266341
farmaceutem436541200107246693167208249292340368411485
napomáhá4877412001074889139188263304352393
zlepšit5297412001073656100150184202230
Obr.30474540011362114150173
3.3247454001135480
Nastavení33544550010755100130157200238275321339
LASA3709455001073889128176
léčiv390145500107195794112150
a40674550010745
označení4129455001074579125171208244291309
P-PNC4454455001074369113167215
a46864550010745
oddělení4747455001074592137175193231277295
od5059455001074591
jiných516645500107183682118155201
PNC5383455001074396145
v30474660010738
lékárně310146600107195793138164210248
na3365466001074691
oddělení;3473466001074591136174192230276294309
zdroj:3798466001073580105149167181
vlastní3996466001073756101131157203221