431
KAZUISTIKY512322001004696138190209248289309356404
Neúmyslné336033001005187124184220250265303338
intravenózní37143300100155279104140175210248287317355370
podání410033001003877116150188203
P-PNC431933001004166107160199
a4534330010034
infuzní45843300100155273112143181196
set47963300100296491
jako49033300100154984121
záchranná50413300100306696134158194231269304
brzda53613300100376195132167
|5584220010018
E23564222001004179114
/35948040010732
Vnitř3671804001074592111139166
Lék.3856804001074184122140
2024;70(8):E19-E244016804001074487128168182224265290332355369411451489518562606646
/47078040010732
VNITŘNÍ48058040010745106127171220280301
LÉKAŘSTVÍ5127804001074084130188235280325377399
www.casopisvnitrnilekarstvi.cz42580400107651332012142542953293774274464795215705896176436927117307748128548809159449871007102310631101
povědomí425454001075099139183233281355374
o8254540010748
bezpečnostních900454001074994132182227268316365399428476495535583
rizicích150945400107274683102143161202250
a17854540010741
zajišťuje,185245400107377998117149179226245289304
že2182454001073780
léčiva2288454001071963104123164206
jsou2520454001071952100149
řádně2695454001072768118166210
skladována42546800107347192132182230270312360401
a8454680010741
podávána906468001075099149190229271319360
správně1285468001073483110152191240284
(19,1589468001072464102114
20).1723468001074487109123
Tento565482001074281130158205
incident797482001071967108127177222271298
rovněž1122482001072774115165210247
zdůrazňuje1396482001073685133160202240289337357401
význam1824482001074185124174215290
pravidelného2140482001075178120161180230275295343388437486
školení2653482001073472120140185234252
ošetřovatelského425496001074881125153180226267308335378397430467510559607
personálu.1049496001075095121155204252293312359375
Školení1441496001074279127146190238257
je1715496001071963
zaměřeno1794496001073779152197222265313362
nejen2172496001074993112155203
na2392496001074889
dodržování2498496001074997147174212259299341389407
SOP4255100010742102148
a5925100010741
vnitřních651510001074190109137163212230270318
předpisů,988510001075077120170219238271318333
ale1340510001074160104
také1463510001072769107150
na1632510001074889
praktické1739510001075077119157187206246284327
postupy2085510001075099133162210259298
při240251000107507796
identifikaci2517510001071868112160187205229249287329370388
a4255240010741
prevenci492524001075077120161204253293312
medikačních8305240010774119169188225268308357375415463
chyb.1320524001074088127177193
Je1539524001073176
zásadní,1641524001073679112154204252270286
aby1953524001074191130
zdravotnický2110524001073685111153193240268316335375413456
personál2593524001074994121155204253293312
absolvoval425538001074190124172192233280321362381
pravidelná830538001075077118158178227271290338379
školení1233538001073371118138182230249
zaměřená1506538001073678152196221264312353
na1883538001074889
bezpečné1996538001075095132182227268316360
podávání2380538001075099149190230271319338
léčiv2742538001071963104122163
a4255520010741
rozpoznávání486552001072774109159209244293333373415463481
rizikových98755200107274683102140187227271310358
faktorů,1366552001072365103134181208256271
obzvláště1658552001074798133177197237270299342
u20205520010748
LASA2088552001074095138190
léčiv2298552001071963104123164
nebo2482552001074892142191
jiných269355200107203886125164212
rizikových42556600107274682102139187227270310358
léčiv.800566001071963104122163175
Implementace992566001071992142161205279323371398440480523
těchto1531566001072870112160186233
opatření1781566001074898139166193236284302
dle2100566001074968112
nás2229566001074889122
posiluje2368566001074998132150169216235279
připravenost266456600107497695145172213425580001074185133182216246
personálu697580001075096123157206255296316364
a10875800010741
zajišťuje,115558000107377999118151180228248292307
že1488580001073780
podávání15955800010750100150191232274322341
léčiv1963580001071963105124165
probíhá2155580001075077125175195245286
s24685800010734
maximální25295800010774115155175249290309358376
pečlivostí425594001075095136154173214261295324343
a7875940010741
podle848594001075099149168212
jasně107959400107206093141185
stanovených1284594001073362104152200241284332370410458
postupů1762594001074999132161209259307
(19,2088594001072464102114
21)2222594001074483101
Kvalitní565608001074582124143161189238256
ošetřovatelská842608001074881125153180226267308335378397430467510
péče1373608001074994135178
je1571608001072064
základním1655608001073779117137178227276294368
kamenem2043608001073881154199247291365
prevence2428608001075077120161204252293335
nežádoucích2784608001074892425622001073678127175224264282322370
událostí812622001074797137156204237266285
v11136220010741
nemocnicích1171622001074892165214255303321361380420467
a16556220010741
dalších1712622001074990108141159199247
zdravotnických1975622001073685111152192239266315333373411454493541
zařízeních.2532622001073779105124160203251269309357373
Důležitá4256360010757104122165201220247287
je728636001071962
zde805636001073683126
nejen947636001074891109152199
správná1161636001073482108148187235275
komunikace1452636001073783156202249267304345385426
v18946360010740
rámci1950636001072667139178196
zdravotnického2162636001073683108149188234261308326365402444491539
týmu2716636001072869143189
a4256500010741
důsledná482650001074996129147191241288329
kontrola827650001073885134160187234253293
léčiv,1137650001071963104122163174
ale1327650001074160103
také1447650001072769106149
dodržování1613650001074896146172211257297339386405
všech2034650001074174118159207
vnitřních2257650001074189108136162211229269316
předpisů2590650001074976118168217236269316
a4256640010741
procedur,492664001075077125166209259307333345
včetně864664001074080122150199243
konzultací1134664001073885134171220239267309349368
s15296640010733
klinickými158966400107385977125144184222265340359
farmaceuty.197566400107236692167208248291339367410422
Tato2424664001074277104151
opatření2601664001074899141168195238286305
přispívají42567800107507696128177197238279298317
k7606780010738
tomu,817678001072874148196211
že1047678001073679
bezpečnost1144678001075095132183228269317365399428
pacientů1590678001075091132151194243269317
je1926678001071963
na2007678001074989
prvním2115678001074976120169188261
místě,2395678001077492125154196211
a26246780010741
snižují268467800107338199136184203221
riziko42569200107274682102139187
opakování631692001074898140178225266307355374
podobných1024692001075099149198248296335374422
incidentů1466692001071967107126175219267294342
v18286920010740
budoucnu1888692001075098148196244285333380
(22).2288692001072467110133146
Závěr4257170013862122182238284
Tento565734001074280128154200
případ78273400107497694143185234
ilustruje,103273400107193784117145172220239282296
jak134573400107195996
může14587340010773120156199
lidský167373400107193786118156198
faktor1887734001072466103134180207
a21107340010741
nedodržení2167734001074892141189239265303345393411
stanovených2595734001073362103150198238281425748001074785123170
postupů,610748001074997129157204252299314
včetně939748001074078119146193236
legislativních1191748001071861110128159177217243261301348366405452
a16587480010740
interních171474800107186591132157205223261308
směrnic,20387480010733104147172220238277292
vést2345748001074082115143
k25037480010738
závažným2556748001073677115156192239276349
medikačním4257620010774118169187225268308356375449
chybám.900762001074089127178220293310
Kořenová1236762001074593120162211259300342
analýza1604762001074189130149189228271
odhalila1901762001074898147188207225244285
řetězec221276200107277098140177220262
pochybení,2500762001075099141189228278323372390406
která425776001073869111137179
postupně620776001075098132161208258306350
vedla986776001074184134152193
k11957760010738
incidentu,1250776001071866106125174217265292340355
a16227760010740
umožnila16797760010747121169204253271290330
tak2026776001072768106
zavedení2149776001073678117160210254302320
nápravných2486776001074888138164206245294332372419
opatření3047454001074898139166193235283302
zaměřených3365454001073779152196222264312351390438
na3820454001074888
minimalizaci3925454001077492140158231272291309346388428447
rizika438845400107274683102139182
opakování.4586454001074898139177224265306354372388
Mezi49914540010770114151170
tato517845400107276996142
opatření53374540010747971391663047468001072769118136
patří3202468001075091118145164
zejména338546800107367998171216264304
zlepšení3708468001073756100150183227275294
manipulace40214680010773114162181230279297338379421
s44614680010734
LASA4513468001074196139190
léčivy4722468001071963104123164207
prostřednictvím4948468001075077124157186213256306354372413443486506579
jasných304748200107196094143182222271
označení,3345482001074884134175216259308327342
reorganizace3714482001072771120148197238287306343386427470
uskladnění4211482001074882120141182232281326374393
a46314820010741
konzultace4699482001073987136173223242270312353397
s51224820010734
klinickým518348200107396078127146187225269344
farmaceutem,304749600107246692166207248290338366409482498
který3565496001073868111137181
se3765496001073478
stal3863496001073362104123
důležitou4005496001074997115159196215243290338
oporou4363496001074898147174221269
při465249600107507696
prevenci4767496001075077120161204252293311
chyb.5098496001074088126177192
Popisovaný3187510001074592142161194242282324372410
případ362251000107497695145186236
zároveň3882510001073679105152192235283
zdůrazňuje4190510001073684132158200237285333352395
význam4610510001074084123171212286
ošetřovatelského4920510001074881125153180227267308335378397430467510559607
personálu,3047524001075198126161212262305325374390
jehož3465524001072066116166203
správně3696524001073586114157199250296
vymezené4019524001074287164211249294344390
kompetence4437524001073988165216263292337387429473
a49385240010742
pečlivost5008524001075198140160180222272307337
jsou5373524001072054104154
zásadní3047538001073679112154203251270
pro3339538001075077124
zajištění348553800107367998116149178220268286
bezpečnosti3794538001075094132182227268316364398427446
pacientů.4262538001075091132151194243269317332
Jedním4616538001073176126174192266
z49045380010736
nezbytných4963538001074892129180219250299337377425
nápravných54105380010749893047552001075077118158207245285333
kroků3396552001073967114152200
bylo3613552001074989108157
systematické3786552001073475109138180254294322340381418461
školení4264552001073471119138182230249
ošetřovatelského4529552001074882125153180227267308335378397430467510558607
personálu.5153552001074994120155203252292311358375
Školení3047566001074279126146190238256
zahrnovala3320566001073678126153201250290331350391
nejen3727566001074993111155203
zásady3947566001073678111153203243
pro4206566001075077124
manipulaci43475660010773114162180230278297337378396
s47605660010733
rizikovými481056600107274682102139187227270344363
léčivy,5190566001071963104122163206218
ale5424566001074160104
také3047580001072869107150
správné3217580001073382109151191240284
používání3520580001075099147184203244286334352
SOP38925800010742102148
a40595800010741
kontrolních4119580001073886134161188235255302321361409
mechanismů,45475800010774118160208248296315348421468484
které5050580001073869111138181
zahrnují52505800010736791271532022493047594001072039
vizuální311359400107416198147189208257276
kontrolu3416594001073987136164191239259307
léčiv3750594001072065106125167
a39445940010742
dodržování4013594001074998149176216263304347396415
zásad4455594001073780114156207
bezpečné4689594001075096134185231273321366
komunikace5082594001073987163211260279317361402445
v30476080010741
rámci3108608001072768142183201
týmu.3330608001072770145192208
Filtrační355960800107416079106133175215263282
systémy3861608001073475109138180254293
v41746080010741
infuzních423560800107196790139176225244284332
setech4587608001073478106148190238
se4845608001073478
v49436080010741
tomto5005608001072774148175222
případě524760800107507796145187236280
osvědčily3047622001074881123166216257275294334
jako340762200107196098145
účinné3578622001074888107155203247
bezpečnostní3851622001075095132182227268316365398427475494
opatření,4371622001074898140167193236284303318
které4716622001073868111137180
může49236220010773121157200
významně5149622001074184123172212286334378
zmírnit30476360010736111129156204223251
následky3318636001074889122141185235273315
chyb3653636001074088127177
v38506360010741
podávání3910636001075099149190230271319338
léčiv.4268636001071963104122163175
Popsaný3187650001074693143177220268307
případ352165000107507797147189239
zároveň3787650001073679106154195238287
zdůrazňuje4101650001073685133160202240289337356400
důležitost4528650001075097117161199218247294328357
ošetřovatelského4912650001074882127155182229270312340383403436474517566615
personálu,3047664001075095121155204252293312359375
jehož3446664001071963111159195
odborné3665664001074898147196223272316
kompetence,4005664001073886160209254282324373413456470
pečlivost4499664001075094136154173214261295324
a48466640010741
dodržování4911664001074997147174212259299341389407
kontrolních5342664001073885134161304767800107267392139158197245
mechanismů33086780010773117158205245293311343416463
jsou378767800107195199147
nezbytné3950678001074892128178217248296339
pro4306678001074975122
zajištění444467800107367897115147175217265283
bezpečnosti4743678001074994130180225265313360394422441
pacientů.5200678001074990130149192240266313328
S30476920010743
ohledem3117692001074999119164215260336
na3480692001074991
narůstající3599692001074991118168201231274294313354373
problém4000692001075078127178198244319
nedostatku4346692001075095146196231261303331370420
všeobecných4793692001074276122172224270312362401442491
sester5312692001073479114144188215
v30477060010741
České3110706001075294128166209
republice3341706001072770119168217237255296338
a37027060010741
nejistotu3765706001074893111130163192238266314
spojenou4101706001073483132151195243292340
s44647060010733
budoucností4520706001075098147196244284333381414443462
této500570600107287098145
profese5172706001075077124148192225269
je5464706001071963
zajištění304772000107367896114146175217264282
dostatečné3345720001074996129158199225267308355399
úrovně3760720001074773119159207251
péče4027720001074994134176
a42197200010740
bezpečnosti4275720001075094131180225265312360393422440
pacientů4731720001074991130149192239266313
výzvou,5060720001074083121165211259274
která5350720001073868110136177
vyžaduje3047734001074184123165214262281324
dlouhodobá3391734001074968116164212261311359409451
a38617340010741
systémová3922734001073374108137180253302342384
řešení4325734001072770103147195214
(23).4559734001072366110131144
Investice4723734001071967106150183212231271314
do5056734001074998
kvalitního5173734001073882124143161189237256306354
školení,3047748001073370116135178225243258
efektivního3320748001074366109146176194234282300349396
řízení373274800107264480122169187
kompetencí3934748001073884157205249276318365404422
a43727480010740
podpory4428748001074997146194242268310
vnitřních4754748001074088106133159206224263310
standardů5080748001073361101148197236262309355
se5451748001073376
tak3047762001072869107
jeví3170762001071963103122
jako330976200107195997144
zásadní3469762001073779112153202250268
prvek3754762001074976120163201
udržení3971762001074897123161204252270
bezpečnosti4257762001075095131181226267315363396425443
a47177620010741
kvality4774762001073882123142160188230
ošetřovatelské5021762001074780124152178225265306333375394427464507
péče3047776001075095136178
v32457760010740
českém3305776001074082116154197270
zdravotnictví.3595776001073685111153193240267316334374405448468484
Obr.425600011362114150173
5.62560001135479
Kontrolní73161001074286133158183227246292310
seznam105761001073168105152197268
LASA134161001073788127175
léčiv15326100107185694111149
na169761001074792
jednotlivá180461001071856102148193219237256294337
oddělení215761001074591136174193231277295
konzultovaný246861001073781128163208227253296334378424460
s2943610010731
klinickým29906100107375675121139176212252323
farmaceutem33296100107236692163208246282328354390462
a3806610010746
manažerem3867610010772117163208244281306343414
kvality;429761001073778121140158184223239
zdroj:455261001073579105149167181
vlastní474961001073856101131157203221