HLAVNÍ TÉMA Hyperurikemie a dnavá artritis 10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz mýšlet na vrozený enzymatický defekt. Charakteristicky se ataka dnavé artritis objevuje ve druhé polovině noci, kdy je pacient probuzen výraznou bolestivostí postiženého kloubu. Tento kloub je zároveň výrazně oteklý, zarudlý a je přítomna zvýšená kožní teplota (10). V tomto případě je i pouhý dotyk kloubu velmi bolestivý a pacient často nesnese ani dotek přikrývky. Většinou se jedná o monoartikulární postižení v oblasti metatarzophalangeálního kloubu palce nohy (kolem 55 %) (8), ale postižena mohou být i zápěstí, kolena a hlezna. Polyartritida bývá v tomto stadiu vzácná. Laboratorně nalézáme zvýšené reaktanty akutní fáze zánětu. Z celkových příznaků pak může být přítomna schvácenost, tachykardie, subfebrilie a febrilie. Tato fáze pak obvykle nepřekračuje dobu trvání sedmi dnů. Interkritické období Asymptomatické nebo také bezpříznakové období představuje dobu mezi jednotlivými záchvaty dny, obvykle trvající 6–24 měsíců. U menší části pacientů se dnavý záchvat objeví pouze 1× za život. Chronická tofózní dna Výjimečně se chronická dnavá artritis může rozvinout bez přechozích akutních dnavých záchvatů. Obvykle však navazuje na ataky akutní dnavé artritis, které nejsou adekvátně léčené. V těchto případech pak dochází k rozvoji chronické tofózní dny, která se vyvine u 5 až 10 % pacientů. Tvorba tofů souvisí s dobou trvání a stupněm hyperurikemie, obvykle se objevují zhruba po 10 letech od první ataky dnavé artritidy. Nejčastěji jsou lokalizovány v okolí kloubů (extenzorové plochy kloubů rukou a loktů, v oblasti palce nohou a jinde), ale mohou být i v oblasti ušního boltce (viz Obr. 1 a 2). Na rozdíl od akutní dny mohou mít pacienti v tomto stádiu častěji polyartritidu (2). Tofy představují depozita krystalů urátu sodného a na proteoglykany bohaté matrix v měkkých tkáních. V kloubech mohou dnavé tofy způsobovat destrukce až eroze přilehlé kosti (na RTG snímcích hovoříme o tzv. průbojníkových lézích). Chronická tofózní dna se častěji vyskytuje u renální insuficience nebo u uživatelů thiazidových diuretik. Renální manifestace dnavé artritis Kromě zmíněných kloubních postižení je významná i renální manifestace dnavé artritis, která se projevuje ve formě urátové nefropatie způsobené depozity krystalů urátu sodného v intersticiu ledvin anebo jejich depozity ve sběrných kanálcích ledvin. Metabolický syndrom U pacientů s hyperurikemií a dnavou artritidou můžeme často pozorovat vyšší výskyt onemocnění, které jsou součástí metabolického syndromu. V důsledku toho je u této skupiny nemocných častější výskyt úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Diagnostika dnavé artritis Zlatým standardem v diagnostice stále zůstává průkaz urátových krystalů. Specifita pro diagnózu dnavé artritis se v tomto případě rovná 100 %. Proto u každého pacienta s podezřením na dnavou artritis je doporučeno pátrat po přítomnosti urátových krystalů ze synoviální tekutiny z kloubu nebo aspirací z dnavého tofu (8). Krystaly natrium urátu jsou viditelné i při použití normálního mikroskopu, ale pro jednoznačný průkaz se používá kompenzovaný polarizační mikroskop, ve kterém se krystaly jeví jako negativně dvojlomné. V cytologii kloubního výpotku nalezneme silně zánětlivý výpotek. V rámci diferenciální diagnostiky je potřebné odeslat výpotek rovněž na bakteriologické vyšetření, protože je nezbytné vyloučení septické artritidy. Z dalších laboratorních metod je zásadní stanovení sérové koncentrace hladiny KM. Diagnóza dnavé artritis by však neměla být stanovena pouze na podkladě přítomnosti hyperurikemie. Musíme mít na paměti, že až 10 % pacientů v době akutního záchvatu dnavé artritis může mít normální hladinu KM. Z toho důvodu se doporučuje odběr provádět dvakrát v odstupu dvou týdnů. V případě ataky dnavé artritis nacházíme elevaci reaktantů akutní fáze zánětu CRP, FW, bývá také přítomna mírná leukocytóza. Nutné je provádět i screening přidružených onemocnění v rámci metabolického syndromu (lipidogram, glykemie, jaterní testy). Obr. 1. Typicky lokalizované tofy; archiv MUDr. Jan Voříšek Obr. 2. Typicky lokalizované tofy; archiv MUDr. Jan Voříšek
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=