PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Význam s metabolismem asociované steatózy jater a její terapie | 33 / Vnitř Lék. 2025;71(1):29-36 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vení tzv. proton denzity fat fraction (PDFF), obojí je však limitované dostupností a cenou (15). Průkaz jaterní fibrózy Přítomnost jaterní fibrózy je zásadní, jelikož jak bylo uvedeno výše, s její progresí se zvyšuje celková mortalita i mortalita z jaterních příčin. Tuhost jaterní tkáně je fyzikální vlastnost, která narůstá spolu s progresí fibrózy. Pro její měření je nejčastěji užívaná ultrazvuková elastografie (31). Možné je měření pomocí TE na přístroji Fibroscan nebo dnes už u mnoha výrobců zavedených ultrazvukových přístrojů metodou tzv. shear wave elastografie (SWE), u které je výhodou implementace do klasických abdominálních ultrazvukových sond (15). Jinou metodou měřící tuhost jater je magnetická rezonanční elastografie (MRE), jejíž praktické uplatnění je limitováno cenou a dostupností. Využití skórovacích systémů a screening velkých populací Pro potřebu vyšetřování velkých populací (například mezi pacienty s přítomnými KRF) je vhodné mít levný a jednoduše dostupný test, který nám pomůže pátrat po významné steatóze a především fibróze. Můžeme využít různé biochemické markery, které ve vhodné kombinaci stratifikují pacienty na ty s vyšším rizikem významné steatózy a především fibrózy. Skórovacích systémů existuje mnoho, lze je však rozdělit na 2 základní skupiny. První jsou skóre nespecifická, která využívají běžně stanovované markery (jako je aktivita ALT, AST, koncentrace trombocytů a další) např. volně dostupné FIB-4 skóre. Druhou skupinou jsou skórovací systémy využívající přímo speciální markery, které jsou spojené s tvorbou vaziva v jaterním parenchymu, například ELF skóre (Enhanced liver fibrosis), jež dosahuje o něco vyšší přesnosti, ale jeho analýza je dražší a není všude volně dostupné (15). Pro screening větších populací se jeví jako nejlepší kombinace vícestupňového vyšetřování, kdy v první linii používáme některé z uvedených skóre, která dostatečně spolehlivě dokážou identifikovat nízce rizikové jedince. Zbylí rizikovější pacienti podstupují ve druhé linii přesnější metodu, a to jaterní elastografii, jež odhalí ty s významnou fibrózou jater (7, 15). Schéma doporučeného diagnostického algoritmu pro primární screening velkých populací viz obrázek 2 (31). Detekce MASH Pro diagnostiku pacientů s MASH, kteří jsou ohroženi rychlejší progresí nemoci, dosud nemáme adekvátní neinvazivní test a jediná diagnostická metoda je biopsie jater (15). Terapie MASLD Jedním z hlavních opatření u pacientů s MASLD je především navození negativní energetické bilance změnou životosprávy, především zdravou dietou a pravidelnou fyzickou aktivitou. Jelikož MASLD není jen jaterní onemocnění, ale velmi úzce souvisí se samotným metabolickým syndromem, pro optimalizaci terapie je vhodné, aby se o pacienta staral multidisciplinární tým složený nejen z hepatogastroenterologa, ale také z dalších odborností, jako je diabetolog, kardiolog, nutricionista, dietolog, obezitolog, psycholog a eventuálně další obory (15). Ve chvíli, kdy režimová opatření selžou, je nutné se uchýlit k dalším možnostem, jako je farmakoterapie, kam patří i léčba jednotlivých komponent metabolického syndromu, ale i další možnosti, například využití metod bariatrické chirurgie či endoskopie. Režimová opatření Redukce hmotnosti Toto opatření je především vhodné u pacientů s nadváhou a obezitou. Doporučuje se ideálně pokles hmotnosti o více než 10 %, jež zlepšuje histologické známky MASLD, především zánět a fibrózu, ale i již menší pokles hmotnosti přesahující 5 % redukuje množství tuku v jaterním parenchymu (7). Pokud dojde k poklesu váhy i u neobézních pacientů s MASLD o pouhých 3–5 %, tak u poloviny pacientů dochází k remisi steatózy (32). U pacientů s jaterní cirhózou při redukci hmotnosti alespoň o 10 % dochází k redukci portosystémového gradientu (33). Cvičení Díky cvičení se zvyšuje energetický výdej a pacient snáze hubne, avšak fyzická aktivita vede ke zlepšení MASLD i nezávisle na redukci hmotnosti. Pravidelné cvičení střední intenzity alespoň pětkrát týdně o celkové době trvání 150 minut či zvýšení fyzické aktivity o více než 60 minut týdně vede ke zlepšení MASLD (15). Při srovnání různých typů cvičení bylo zjištěno, že jak aerobní, tak i rezistenční trénink byly oba Střední riziko Důsledná léčba komorbidit a změna životosprávy s reevaluací (FIB-4) do 1 roku - Nízké riziko Primární péče zopakovat screening za (FIB-4) za 1–3 roky pokud se nezmění okolnosti Vysoké riziko Referovat hepatologovi, důsledná terapie všech komorbidit ve spolupráci s multidisciplinárním týmem FIB-4 Index Nízké riziko Vysoké riziko Střední riziko Neinvazivní screeningový serologický test na jaterní brózu Strati kace rizika brózy FIB-4 < 1,3 FIB-4 > 2,67 FIB-4 1,3 – 2,67 Elastogra e ev. ELF skóre < 8 kPa A) B) >8 kPa Prediabetes či DM 2. typu Obezita + ≥ 1 KRF Vyšší jaterní testy (ALT, AST) či steatóza na zobrazovacím vyšetření Obr. 2. Algoritmus screeningu velkých populací k odhalení pacientů s rizikem významné fibrózy (spodní cut off hodnota FIB-4 indexu při věku > 65 let je místo 1,3 vyšší - 2,0 z důvodu falešné pozitivity), volně dle (7, 31)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=