KAZUISTIKY Angioedém na podkladě deficitu C1 inhibitoru | 49 / Vnitř Lék. 2025;71(1):47-49 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Bradykininem-mediovaný angioedém má dvě formy, hereditární a získanou. Hereditární angioedém (HAE) je autozomálně dominantně přenosné onemocnění, které je způsobeno mutací v genu SERPING 1, genu pro C1 inhibitor. Mutace v genu může vést ke kompletnímu deficitu C1 inhibitoru, nebo k tvorbě nefunkčního proteinu. Třetí variantou je HAE s normální hladinou a funkcí C1 inhibitoru, tato forma je způsobena mutací v genu pro faktor XII. Získaný (sporadický) deficit C1 inhibitoru vzniká tvorbou autoprotilátek proti C1INH nebo extenzivní konzumací C1INH při aktivaci komplementu. C1INH blokuje katalytickou aktivitu faktoru XII (Hagemanova faktoru) a přeměnu prekalikreinu na kalikreinu, kalikrein reguluje tvorbu bradykininu. Ať už získaný, nebo hereditární deficit C1 inhibitoru vede ke snížené degradaci bradykininu, k jeho zvýšeným hladinám v séru, vysoké sérové hladiny bradikininu vedou k rozvoji angioedému. Na možnou diagnózu HAE či získaného deficitu C1INH bychom měli pomýšlet nejenom u pacientů prezentujících se rekurentními epizodami otoku hrtanu, jazyka či rtů, ale i u pacientů s opakovanými epizodami abdominální koliky. Definitivní diagnóza se opírá o průkaz deficitu C1INH, popřípadě snížené funkce C1INH. Dalšími nálezy je nízká hladina C4 a C2, v případě získaného deficitu i C1 a C1q. Pacientům se získaným deficitem chybí pozitivní rodinná anamnéza. Všichni pacienti, u kterých je podezření na získanou formu, by měli podstoupit onkologický a autoimunitní screening. Nejčastějším onemocněním asociovaným se získaným deficitem C1INH je primární lymfom sleziny (2, 3). Terapie nemocných pacientů s deficitem C1INH má dvě úrovně – léčba profylaktická, které cílem je zamezení rozvoje angioedému, a terapie akutní ataky. V léčbě bradykininem indukovaného angioedému se nevyužívají antihistaminika ani kortikoidy, jelikož jsou neúčinné. K terapii akutní ataky je v ČR dostupných několik preparátů. Prvním z nich je plazmatický derivát C1 inhibitoru (pdC1-INH) Berinert. Podává se nitrožilně v dávce 20 IU/kg tělesné hmotnosti. Druhou možností je využití rekombinantního lidského C1 inhibitoru (rhC1-INH, preparát Ruconest). Pacienti léčení rhC1-INH nejsou ohroženi přenosem infekčních onemocnění, jako jsou recipienti plazmatických koncentrátů. Podává se v dáce 50 jednotek na kilogram do maxiální dávky 4 200 jednotek. Pro tyto preparáty platí, že jsou dostupné pouze centrově. Posledním preparátem dostupným v ČR v terapii akutní ataky je antagonista B2 receptoru pro bradynikin, Icatibant (obchodní název Firazyr®). Preparát Icatibant se podává podkožně, je distribuován jako předplněná stříkačka. Jednotlivá dávka je 30 mg. Tento preparát je určen k autoaplikaci pacientem v případě rozvoje projevů angioedému. V terapii akutního, život ohrožujícího angioedému mimo centra (tedy v případě nedostupunosti výše uvedených léčiv) lze využít transfuze čerstvě zmražené plazmy (FFP), která C1INH přirozeně obsahuje. V případě rozvoje otoku s rizikem sufokace přistupujeme k tracheální intubaci s umělou plicní ventilací (4, 5, 6). Léčbu profylaktickou rozdělujeme na krátkodobou profylaxi ataky, tato je indikována u pacientů se známým deficitem, kteří podsupují plánovnaý chirurgický výkon. Používají se nitrožilní C1 inhibitory derivované z plazmy, podání by mělo proběhnout ne více než 6 hodin před výkonem. K dlouhodobé profylaktické léčbě (long-term prophylactic treatment) je v dispozici několk preparátů. Jedná se o koncentrát plazmatického humánního C1 inhibitoru Berinert. Alternativou jsou subkutánní injekce monoklonální protilátky proti kalikreinu (Lanadelumab, obchodní název Takhzyro). Poslední možností je podávání perorálního inhibitoru plazmatického kalikreinu (Berotralstat, preparát Orladeyo). PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Žádný. Financování: Ne. Poděkování: N/A. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A. LITERATURA 1. Kerrigan MJ, Naik P. C1 Esterase Inhibitor Deficiency. [Updated 2023 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. Avalilable from https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538166/. 2. Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21e. McGraw-Hill Education 2022. ISBN 10 1264268505. 3. Cicardi M, et al. Classification, diagnois and approach to treatment for angioedema: Consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy 69:602, 2014. 4. Saini SS: Urticaria and angioedema, Middleton’s allergology: Principles and Practice, 8thed. NF Adkinson et al. Philadelphia, Saunders, 2014, ISBN 10 9780323324977. 5. Krčmová I, Hereditární angioedém – trendy v léčbě. Int med. 2017;19(3):131-137. 6. Hakl R. Současné možnosti léčby hereditárního angioedému. Vnitř lék. 2016;62(9):736-739. 7. Krčmová I. Hereditární angioedém – charakteristika péče v ČR. Česká společnost alergologie a klinické imunologie. 2024. Avalilable from https://www.csaki.cz/soubory/Heredit%C3%A1rn%C3%AD%20angioed%C3%A9m%20csaki%202024.pdf Obr. 3. Kontrastní CT dutiny břišní, planární projekce; vidíme rozšíření stěny tenkého střeva a vrstvení stěny, volná tekutina v mezikličkovém prostoru
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=