Nová doporučení léčby hyperglykemických krizí u pacientů s diabetem 60 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(1):58-61 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VE ZKRATCE Léčba Terapie DKA i HHS je v mnoha ohledech podobná a zahrnuje základní 3 pilíře: intravenózní rehydrataci, podávání inzulinu a suplementaci draslíku (popř. dalších látek) (Obr. 2). Rehydratace je zcela zásadní pro obnovení cirkulujícího volumu, zlepšení orgánové perfuze včetně ledvin, pomáhá korigovat minerálovou dysbalanci a snižuje osmolaritu plazmy. V průběhu prvních 2–4 hodin by se měly roztoky podávat rychlostí 500–1000 ml/h. Opatrnost je třeba u pacientů se srdečním selháním a komorbiditami, v těhotenství nebo při těžším onemocnění ledvin. Samotné podávání tekutin snižuje glykemii až o 4 mmol/l/h (a u HHS ještě více). V současné době jsou preferenčně doporučovány balancované krystaloidy. Při poklesu glykemie při infuzní terapii < 13,9 mmol/l by se měla přidat 5% nebo 10% glukóza ke zpomalení poklesu glykemie a zabránění osmotickým změnám v mozku a rozvoji mozkového edému. U HHS by měl být pokles glykemie ze stejného důvodu maximálně o 5–6,7 mmol/l/h. Inzulin (krátkodobě působící) by měl být podáván intravenózně lineárním dávkovačem (perfuzorem) počáteční rychlostí cca 0,1 jednotky/kg/h, při poklesu glykemie < 13,9 mmol/l pak rychlostí 0,05 jednotky/kg/h, popř. rychlost upravit k dočasné cílové glykemii 11,1 mmol/l. Po normalizaci ketoacidózy je možno klesnout s glykemií i níže. Dle některých protokolů je možné při mírné nebo středně závažné DKA podávat krátkodobě působící inzulin subkutánně každé 1–2 hodiny, nepřináší to však žádné specifické výhody. Draslík je zásadním iontem vyžadujícím včasné hrazení. I pacienti s normokalemií mají v terénu acidózy snížené zásoby draslíku. Doporučená orientační dávka je 10–20 mmol KCl do každého litru infuzí s následnou úpravou dle iontogramu. Při vstupní kalemii < 3,5 mmol/l je třeba substituce ještě vyšší, což většinou vyžaduje zavedení centrálního žilního přístupu. Rutinní podávání bikarbonátu naopak není dle aktuálních poznatků doporučeno. Pouze při těžké acidóze s pH < 7,0 může být jeho podání zváženo. Většinou se aplikuje 100 mmol bikarbonátu v 400 ml sterilní vody/izotonického roztoku s následným opakováním do té doby, než dojde k normalizaci pH. Občasným problémem bývá nedostatek fosfátu. Jeho suplementace však v prospektivních studiích nepřinesla žádný benefit. Tab. 3. Klasifikace DKA dle závažnosti a následné možnosti umístění pacienta (vždy s přihlédnutím k jeho klinickému stavu a lokálním podmínkám) Mírná DKA Středně závažná DKA Těžká DKA D (diabetes) glykemie ≥ 11,1 mmol/l glykemie ≥ 11,1 mmol/l glykemie ≥ 11,1 mmol/l K (ketonemie) β-hydroxybutyrát 3,0–6,0 mmol/l β-hydroxybutyrát 3,0–6,0 mmol/l β-hydroxybutyrát > 6,0 mmol/l A (acidóza) pH > 7,25 bikarbonát 15–18 mmol/l pH 7,0–7,25 bikarbonát 10–15 mmol/l pH < 7,0 bikarbonát < 10 mmol/l Mentální stav bdělý bdělý/ospalý stupor/koma Vhodné umístění standardní nebo intermediální odd. intermediální odd. JIP Intravenózní hydratace Draslík zhodnotit stav hydratace těžká hypovolemie mírná hypovolemie kardiální anamnéza F1/1 nebo jiné krystaloidy k náhradě 50 % tekutinového de citu v prvních 8–12 h - při glykemii <13,9 mmol/l přidat k infuzi G 5% nebo G 10% - při euglykemické DKA podávat G 5% nebo G 10% rovnou při podání inzulinu mírná DKA středně těžké nebo těžká DKA HHS s.c. inzulin i.v. inzulin i.v. inzulin 0,1 j./kg krátkodobě působícího inzulinu jako s.c. bolus zvážit 0,1 j./kg krátkodobě působícího inzulinu jako i.v. bolus pokud by hrozilo zpoždění perfuzoru s inzulinem 0,05 j./kg/h krátkodobě působícího inzulinu kontinuálně perfuzorem 0,1 j./kg krátkodobě působícího inzulinu à 1 h nebo 0,2 j./kg à 2 h 0,1 j./kg/h krátkodobě působícího inzulinu kontinuálně perfuzorem při glykemii < 13,9 mmol/l snížit dávku inzulinu na 0,05 j./kg/h i.v. (popř. 0,1 j./kg každé 2 h u mírné DKA) DKA držet glykemii mezi 8,3 a 11,0 mmol/l HHS cílová glykemie mezi 11,0 a 13,9 mmol/l Kontrola elektrolytů, renálních funkcí, žilního pH, osmolarity a glykemie à 2–4 h do stabilizace stavu. Po normalizaci stavu při obnovení p.o. příjmu pacienta začít s s.c. inzulinovým režimem. I.v. inzulin však ještě ponechat 1–2 h po aplikaci s.c. inzulinu, více v textu. obnovit renální funkce, diuréza ~ 0,5 ml/kg/h K+ 3,5–5,0 mmol/l podat 10–20 mmol/l K+ v každém litru i.v. tekutiny k udržení K+ 4–5 mmol/l K+ < 3,5 mmol/l 10–20 mmol/l/h do vzestupu > 3,5 mmol/l (rychlejší podání možno centrálním katétrem) K+ > 5,0 mmol/l podávat inzulin, nepodávat K+, kontrolovat K+ v séru à 2 h F1/1 nebo jiné krystaloidy (1,0 l/h) monitorace/ úprava hemodynamiky Inzulin Obr. 2. Terapie DKA a HHS
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=