HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a léčba infekční endokarditidy | 75 / Vnitř Lék. 2025;71(2):72-85 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz dobrou specificitu. TEE je nezbytná zejména při diagnostice perivalvulárních komplikací, malých vegetací, PVE a vegetací spojených s CIED. Doporučuje se u pacientů s negativním TTE a vysokým podezřením na IE, stejně jako u pacientů s pozitivním TTE k dokumentaci komplikací. Echokardiografie by měla být provedena při vzniku podezření na IE. Pokud podezření přetrvává, měla by být opakována 5–7 dní po prvním normálním nebo neprůkazném vyšetření. U pacientů s vysokým rizikem komplikací (např. agresivní mikroorganismy, protetické chlopně) je doporučeno opakované vyšetření. Není jednoznačné, zda by měla být echokardiografie systematicky prováděna u pacientů s infekcemi krevního řečiště způsobenými různými mikroorganismy. Kombinace mikrobiologických parametrů (typ mikroorganismu a počet pozitivních hemokultur) a rizikových faktorů souvisejících se srdcem (onemocnění nativní chlopně, předchozí IE, protetické chlopně, srdeční přístroje) může identifikovat pacienty, kteří by měli podstoupit echokardiografii (TTE + TEE). Skórovací systémy, jako je VIRSTA, PREDICT, POSITIVE, DENOVA či HANDCOC, nám mohou pomoci při indikaci echokardiografie u pacientů s bakteriemi v krvi (2). CT srdce je přesnější než TEE pro diagnostiku perivalvulárních a periprotetických komplikací (abscesy, pseudoaneuryzmata, píštěle) a doporučuje se u NVE i PVE, pokud TEE není průkazná nebo proveditelná. CT může mít rovněž význam pro rozhodování o chirurgickém výkonu. I přesto je echokardiografie vhodnější pro detekci chlopenních lézí, zejména malých vegetací (< 10 mm), které mohou být při CT vyšetření nedostatečně diagnostikovány. Také je účinnější při detekci perforace cípů a píštělí. Celotělové CT a CT mozku jsou užitečné pro hodnocení systémových komplikací IE, včetně septických embolů. Detekce vzdálených lézí přidává diagnostické kritérium, které může být relevantní pro další rozhodování. CT angiografie může detekovat mykotické arteriální aneuryzma v jakékoliv oblasti cévního řečiště, včetně centrálního nervového systému (CNS). I když je MR pro diagnostiku neurologických komplikací lepší než CT, v akutních situacích je CT přijatelnou alternativou se senzitivitou 90 % a specificitou 86 % při detekci ischemických a hemoragických lézí. CT také dokáže odhalit extrakardiální zdroje bakteriemie, včetně časných neoplastických lézí. Nahradit pomocí CT specifický test pro diagnózu extrakardiálního zdroje bakteriemie (např. kolonoskopie u novotvarů tlustého střeva) však není možné. CT srdce (CT koronarografie) je cennou neinvazivní alternativou pro hodnocení ischemické choroby srdeční (ICHS) před kardiochirurgickým výkonem u pacientů s IE. U pacientů, u nichž byla IE vyloučena, nebo u pacientů s podezřením na IE, může CT stanovit alternativní diagnózu identifikací jiného infekčního ložiska. V těchto případech je však preferovanou technikou 18F-fluorodeoxyglukózová (18F-FDG) pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie (PET/CT) (2). Role magnetické rezonance (MR) při diagnostice IE je omezena nízkým prostorovým rozlišením (v porovnání s CT) a ztrátou signálu generovanou některými chlopenními náhradami, což ztěžuje hodnocení jejich anatomie a funkce. MR má vyšší senzitivitu než CT při diagnostice neurologických lézí, což zvyšuje pravděpodobnost detekce neurologických komplikací u pacientů s IE. Až 60–80 % pacientů s IE může mít léze CNS, přičemž většina z nich jsou léze ischemické (50–80 %), malé a asymptomatické, a nemají vliv na rozhodovací proces. Závažnější léze, jako parenchymální a subarachnoidální krvácení, abscesy nebo mykotická aneuryzmata, jsou přítomny u méně než 10 % pacientů. Systematické provádění MR mozku může zlepšit diagnostiku IE tím, že přidá malé diagnostické kritérium u pacientů bez neurologických symptomů, u nichž dosud nebyla stanovena definitivní diagnóza. MR mozku může u 25 % pacientů přetřídit iniciálně neprůkaznou diagnózu na konkluzivní, což umožňuje rychlejší stanovení diagnózy. Mikrokrvácení do mozku postihuje 50–60 % pacientů s IE a nemělo by být považováno za malé kritérium, protože není v souladu s ischemickými lézemi. MR je zlatým standardem pro diagnostiku spondylodiscitidy a vertebrální osteomyelitidy, s diagnostickou přesností 89–94 %. MR nálezy zahrnují edém obratle a disku, paravertebrální/epidurální zánět nebo abscesy a kostní eroze. Je však důležité zdůraznit, že příliš časné provedení MR může zvýšit počet falešně negativních nálezů (2). 18F-FDG PET/CT a SPECT/CT s využitím značených leukocytů jsou doporučeny u pacientů s podezřením na PVE, pokud echokardiografické nálezy nejsou jednoznačné. Metaanalýza ukázala 86% senzitivitu a 84% specificitu 18F-FDG PET/CT při diagnostice PVE. SPECT/CT s označenými leukocyty představuje alternativu k PET/CT, zejména v centrech s omezenou dostupností nebo zkušenostmi. Senzitivita SPECT/CT se pohybuje mezi 64–90 %, specificita mezi 36–100 %. Diagnostická schopnost je vyšší u periprotetických abscesů. U NVE je senzitivita PET/CT a SPECT/ CT nízká (31 %), ale specificita vysoká (98 %). Absence abnormální akumulace 18F-FDG u NVE neznamená vyloučení diagnózy IE, protože menší zánětlivá odpověď vede k nižší akumulaci 18F-FDG a bílých krvinek. PET/CT a SPECT/CT jsou však užitečné pro detekci septických embolizací, přičemž EKG-gatované PET může zvýšit diagnostickou přesnost. Kombinace PET/CT s CT angiografií (PET/CTA) umožňuje detekci metabolických a anatomických nálezů v jedné proceduře, což zlepšuje diagnostiku a mění klinický přístup, zejména u pacientů s vrozenými srdečními vadami nebo aortálními grafty. Celotělové 18F-FDG PET/CT je užitečné pro identifikaci distálních lézí, mykotických aneuryzmat a vstupní brány infekce. Septické emboly se často nacházejí ve slezině, plicích (pravostranná IE), ledvinách, intervertebrálních discích, obratlových tělech, svalech, kloubech a játrech. 18F-FDG PET/CT není vhodné pro detekci septických embolií do mozku a mykotických aneuryzmat intracerebrálních arterií kvůli vysokému fyziologickému vychytávání 18F-FDG v mozku. 18F-FDG PET/CT umožňuje sledování efektivity léčby u pacientů s prokázanou IE, kteří jsou dlouhodobě léčeni antibiotiky a nemohou být operováni z důvodu vysokého rizika (2). Modifikovaná diagnostická kritéria IE dle ESC 2023 Diagnóza IE je založena na klinickém podezření, hemokulturách a zobrazovacích metodách. Echokardiografie je obvykle první volbou pro diagnostiku IE, avšak použití dalších zobrazovacích technik je silně doporučováno, zejména u pacientů se srdečními implantáty, jako jsou protetické chlopně nebo elektronické přístroje. Tyto techniky slouží k dokumentaci srdečního postižení (např. CT srdce, 18F-FDG PET/CT, WBC SPECT/CT) nebo k diagnostice vzdálených lézí (např. MR mozku, celotělové CT a/nebo PET/CT). Upravené diagnostické algoritmy pro podezření na IE u NVE, PVE a CIED jsou zobrazeny na obrázcích 1–3 (2).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=