HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a léčba infekční endokarditidy 82 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(2):72-85 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Chirurgický zákrok může být nejúčinnější v počátečních fázích léčby, kdy je riziko embolizace největší. Predikce rizika embolizace je proto klíčová pro klinické rozhodování během epizod IE. Echokardiografie hraje zásadní roli při identifikaci vysoce rizikových embolických struktur v srdci. K riziku embolie přispívá několik faktorů, jako je velikost a pohyblivost vegetací, jejich umístění na mitrální chlopni, změny velikosti vegetací při antibiotické léčbě, specifické mikroorganismy (zejména S. aureus, S. gallolyticus a Candida spp.), předchozí embolie, vícečetné chlopenní postižení, věk, diabetes, fibrilace síní a pozitivní biologické markery. Mezi těmito faktory jsou velikost a pohyblivost vegetací nejdůležitějšími nezávislými prediktory nových embolických příhod. Riziko neurologických komplikací je obzvlášť vysoké u pacientů s vegetacemi délky > 30 mm (2). Chirurgické odstranění potenciálně embolického intrakardiálního materiálu může zabránit novým nebo opakovaným embolickým příhodám. U pacientů s mobilními a velkými vegetacemi, kteří mají vysoké riziko embolizace, by měl být chirurgický zákrok zvažován urgentně (do tří až pěti dnů). K vyvážení rizika operace je nutné individuální rozhodování, které závisí také na předoperačních neurologických příhodách nebo dalších komorbiditách. Urgentní operace je doporučována u aortální nebo mitrální NVE nebo PVE s přetrvávajícími vegetacemi ≥ 10 mm po jedné nebo více embolických epizodách, které přetrvávají i přes vhodnou antibiotickou léčbu nebo u IE s vegetacemi ≥ 10 mm a dalšími důvody pro chirurgický zákrok (2). Další komplikace IE Možnost IE by měla být zvážena u pacientů, kteří prodělají CMP, meningitidu nebo mozkový absces. Symptomatické cerebrovaskulární komplikace postihují až 35 % pacientů s IE, zatímco tiché komplikace, včetně ischemie a mikrohemoragie, až 80 %. IE způsobená S. aureus je častěji spojena s neurologickými komplikacemi než IE způsobená jinými mikroorganismy. Zobrazení mozku je nezbytné při podezření na neurologické komplikace IE. Vyhodnocení by mělo zahrnovat MR s gadoliniem, případně bez něj, nebo CT s kontrastní látkou, pokud MR není možné provést. Při podezření na infekční aneuryzma lze využít CT angiografii nebo angiografii magnetickou rezonancí (MRA). Katétrová angiografie by měla být provedena u pacientů, u nichž bylo infekční aneuryzma diagnostikováno pomocí CTA nebo MRA, u pacientů s akutním krvácením do mozku, pokud přetrvává podezření na aneuryzma i přes negativní neinvazivní metody nebo pokud je zvažována mechanická trombektomie. Přítomnost mikrohemoragie na MR by neměla oddálit operaci, pokud je indikována. Při rozhodování o operaci v případě ischemické nebo hemoragické CMP je nezbytná velká obezřetnost a důsledné dodržování základních indikací. V případě oběhové nestability je operace u ischemické etiologie indikována neodkladně. U velkých vegetací s vysokým rizikem mozkové příhody je operace rovněž indikována co nejdříve. Situace po tranzitorní ischemické atace je obecně mírnější, ale i v případě CMP u akutních stavů obvykle převažuje prospěch nad rizikem. Riziko krvácení je u ischemické CMP po operaci do 7 %. U krvácivé CMP je klíčová intenzivní spolupráce s neurologem, přičemž na základě etiopatogeneze, prognózy a léčebných možností lze operaci indikovat individuálně. Vždy je však nutné zvážit všechny okolnosti, jako jsou věk, komorbidity apod. (2). Infekční (mykotická) aneuryzmata jsou vzácnou, ale potenciálně závažnou komplikací IE. Mohou být asymptomatická, nebo se projevovat bolestmi hlavy, epileptickými záchvaty či fokálními příznaky, a mohou vést až k potenciálně smrtelné ruptuře. Jsou spojena se subarachnoidálním, intracerebrálním a intrakraniálním krvácením, zejména u pacientů na antikoagulační terapii (2). Komplikace spojené s IE, které postihují slezinu, mohou zahrnovat asymptomatický infarkt, tvorbu abscesu nebo až rupturu sleziny. Přetrvávající nebo opakující se horečka, bolesti břicha a perzistentní bakteriemie mohou naznačovat přítomnost těchto komplikací. Pacienti s podezřením na tyto komplikace by měli být vyšetřeni ultrazvukem, CT břicha, MR nebo PET/CT. Léčba zahrnuje konzervativní antibiotickou terapii v případě infarktu sleziny nebo abscesů, které reagují na antibiotika. U rozsáhlého abscesu lze zvážit splenektomii, přičemž načasování operace vzhledem k operaci srdeční chlopně je třeba pečlivě zvážit. U pacientů s vysokým operačním rizikem mohou být alternativou otevřené splenektomie perkutánní drenáž a/nebo laparoskopická operace (2). Myokarditida se obvykle projevuje akutním srdečním selháním a/nebo komorovou arytmií, což naznačuje zapojení myokardu do zánětlivého procesu, pravděpodobně zprostředkovaného imunitním mechanismem. Diferenciální diagnózu a vyloučení dalších komplikací je nejlepší posoudit pomocí echokardiografie a magnetické rezonance srdce. Patofyziologické mechanismy, které se nejčastěji podílejí na perikarditidě spojené s IE, zahrnují rozšíření zánětu z infekčního aneurysmatu kořene aorty nebo abscesu chlopenního prstence, embolii v extramurální koronární tepně nebo rupturu infekčního aneuryzmatu (2). Vzhledem k úzkému anatomickému vztahu mezi srdečními chlopněmi a převodním systémem může AV blokáda komplikovat klinický obraz IE. Atrioventrikulární uzel a Hisův svazek se nacházejí v těsné blízkosti septálního cípu trikuspidální chlopně, kořene aorty (pod nekoronárním a pravým koronárním cípem) a mitrálního anulu. Paravalvulární absces, zejména u aortální chlopně, může vést k AV blokádě, a nově vzniklé elektrokardiografické abnormality vedení AV uzlem naznačují paravalvulární šíření infekce (2). Metastatické postižení kostí nebo kloubů související s IE je časté v důsledku šíření patogenu krevním oběhem a jeho usazení ve vzdálených tkáních. Výskyt osteoartikulárních infekcí u pacientů s IE dosahuje 6–8 %. U pacientů s definitvní diagnózou pyogenní spondylodiscitidy a pozitivní hemokulturou na typické mikroorganismy se doporučuje TTE/TEE k vyloučení IE. Nejčastějším příznakem spondylodiscitidy je bolest zad. Antibiotická léčba podle citlivosti je účinná pro většinu případů spondylodiscitidy, přičemž čtyř až šestitýdenní léčba IE obvykle přináší příznivý výsledek. U pacientů s IE způsobenou obtížně léčitelnými mikroorganismy, jako jsou S. aureus nebo Candida spp., nebo u pacientů s epidurálními či paravertebrálními abscesy je často nutný i chirurgický zákrok (2). Pravděpodobnou imunologicko-zánětlivou etiologii revmatologických komplikací podporuje přítomnost protilátek a specifických laboratorních markerů, sterilita synoviální tekutiny a rychlé vyléčení bez
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=