HLAVNÍ TÉMA Co přinášejí nová doporučení ESC 2024 pro léčbu hypertenze a jak se liší od ESH 2023? 88 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(2):86-92 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tickou hypotenzí. Cílový diastolický krevní tlak je 70–79 mm Hg. Pokud je nad touto hodnotou a systolický krevní tlak je již v cílovém rozmezí, lze zvážit i intenzifikaci terapie k dosažení diastolického cíle, pokud by to bylo pacientem tolerováno. Modifikátory rizika a orgánové postižení u hypertenze Po stanovení diagnózy arteriální hypertenze (ale i v případě zvýšeného krevního tlaku) je důležité provést komplexní posouzení zdravotního stavu pacienta. Obě odborné společnosti se na tomto kroku shodují, přistupují k němu však lehce odlišným způsobem. V aktuálních guidelines ESC je kladen velký důraz k výpočtu kardiovaskulárního rizika pomocí SCORE2 a SCORE2-OP (11). Tento univerzální validovaný systém komplexně zhodnocuje 10leté riziko závažné kardiovaskulární příhody na základě věku, hladiny non-HDL cholesterolu, kuřáctví, pohlaví a systolického krevního tlaku (měřeného v ordinaci a před zahájením terapie). Existují i další modifikátory rizika, při kterých se SCORE2 nepočítá a pacient je automaticky ve vyšší rizikové kategorii. Zejména se jedná o diabetiky (mělo by být využito SCORE2-Diabetes (12)), pacienty s chronickou renální insuficiencí a pacienty s již diagnostikovanou aterosklerotickou lézí, klinicky, nebo i za využití zobrazovacích metod, jako je například CT koronarografie nebo USG karotid. Při výpočtu je potřeba v našich podmínkách zvolit také kategorii populačního rizika, která je v České republice „vysoká“. Pokud je pacientovo SCORE2 nad 10 %, je dle doporučených postupů ESC pacient natolik rizikový, že je ke zvážení zahájení farmakoterapie i u kategorie zvýšeného krevního tlaku. Kromě tradičních rizikových faktorů shrnutých systémem SCORE2 existují i další méně časté, ale ne nutně méně závažné. Doporučené postupy je dále dělí na pohlavně-specifické a ostatní, viz tabulka 3. Při jejich přítomnosti je třeba zvážit zvýšení pacientovy rizikové kategorie a dřívější/intenzivnější zahájení léčby. Dalším modifikátorem rizika jsou hypertenzí způsobená orgánová poškození (hypertension mediated organ damage, HMOD), viz tabulka 4. Jejich přítomnost přispívá k rozhodnutí o zahájení nebo zintenzivnění antihypertenzní terapie především u osob ve věku < 40 let se zvýšeným krevním tlakem, v nejistých situacích (krevní tlak nebo KV riziko blízké prahovým hodnotám, maskovaná hypertenze nebo hypertenze bílého pláště, netradiční rizikové faktory KV onemocnění) a u osob se zvýšeným tlakem se SCORE2 5- < 10 %. Do HMOD je nově zařazena samotná hladina NT-proBNP (N-terminální fragment natriuretického peptidu B). Ukazuje se, že velmi dobře koreluje u pacientů s hypertenzí a diastolickou dysfunkcí levé komory (13). Ještě více než ESC inklinují doporučené postupy ESH k postupnému posouzení pacienta v několika krocích. Cílem je diagnostikovat především HMOD. Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření, dále laboratorní analýza se zaměřením na poměr albumin/kreatinin a odhad glomerulární filtrace a dále klidové EKG (screening hypertrofie LK). Součástí evaluace by (stejně jako v doporučených postupech ESC) mělo také být zhodnocení kardiovaskulárního rizika pomocí SCORE2. Podle klinického posouzení pacienta pak následují specifická rozšířená vyšetření k diagnostice HMOD, viz tabulka 5. Tab. 2. Odpovídající hodnoty krevního tlaku podle zvolené metody podle ESC 2024 (5) Nezvýšený krevní tlak Zvýšený krevní tlak Arteriální hypertenze Krevní tlak v ordinaci < 120/70 mm Hg 120–139/70–89 mm Hg > 140/90 mm Hg Ambulantní a domácí měření tlaku < 120/70 mm Hg 120–134/70–84 mm Hg > 135/85 mm Hg Tab. 3. Pohlavně-specifické a společné dodatečné rizikové faktory podle ESC 2024 (5) Pohlavně-specifické rizikové faktory Společné rizikové faktory Gestační diabetes S etnicitou spojené vyšší riziko (jihovýchodní Asie) Gestační hypertenze Rodinná anamnéza předčasného aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění Preeklampsie/eklampsie Socioekonomická deprivace Předčasný porod Autoimunní onemocnění (např. revmatoidní artritida) Porod mrtvého dítěte Závažné duševní onemocnění Opakované potraty Infekce HIV Tab. 4. Testy a kritéria pro definování hypertenzí zprostředkované orgánové poškození (hypertension mediated organ damage, HMOD), upraveno dle ESC 2024 (5) Orgánová soustava Metoda HMOD Kritéria Ledviny Laboratorní parametry Renální insuficience < 60 ml/min/1,73 m2 Albuminurie ≥ 30 mg/g bez ohledu na eGFR Srdce EKG Hypertrofie LK Sokolowův – Lyonův index: SV1 + RV5 > 35 mm Echokardiografie Hypertrofie LK LV mass/BSA (g/m2): > 115 (muži), > 95 (ženy) Diastolická dysfunkce LAVI (ml/m2): > 34, e’ < 7cm; E/e’ > 14 Laboratorní parametry hs-cTnT nebo I > 99. percentil referenční meze NT-proBNP > 125 pg/ml (< 75 let) nebo > 450 pg/ml (≥ 75 let) Tepny Karotický nebo femorální ultrazvuk Aterosklerotický plát (fokální ztluštění stěny > 1,5 mm) Rychlost pulzní vlny (PWV) Index karotido-femorální > 10 m/s Index kotník-paže > 14 m/s CT Koronární kalciové skóre > 100 Agatstonových jednotek eGFR – estimated glomerular filtration rate (odhad glomerulární filtrace), BSA – body surface area (vypočtená plocha těla); LV mass – vypočtená hmotnost levé komory; LAVI – left atrium volume index (index objemu levé síně); PWV – pulse wave velocity (rychlost pulzní vlny); hs-cTnT – vysoce citlivý srdeční troponin T; NT-proBNP – N-terminální fragment natriuretického peptidu B
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=