PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diabetes mellitus a chronická renální insuficience | 105 / Vnitř Lék. 2025;71(2):103-106 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a odpověď na jejich reverzibilitu opět hledáme u nemocných po transplantaci ledvin. Přibližně 30 % dárců ledviny má diabetes a dokumentovatelné histologické známky diabetické nefropatie. Transplantace těchto ledvin nediabetickým příjemcům umožňuje sledovat vývoj histologických nálezů v čase při pravidelných biopsiích. V recentně publikovaných pracích roční normoglykemie nevedla k úpravě histologických nálezů, co je celkem očekáváný výsledek. I zde se zdá, že k normalizaci nálezu vede nejspíš delší doba normoglykemie (11, 12). Prevence Kontrola kompenzace diabetu s cílovou hodnotu Hba1c do 53 mmol/ mol a léčba hypertenze s cílovou hodnotou krevního tlaku pod 130/80 mm Hg se považují za jediné způsoby léčby v primární prevenci renálního onemocnění ledvin u diabetiků. Léčba blokátory renin-angiotensin- -aldosteronového systému není efektivní a nedoporučuje se ji používat u normoalbuminurických a normotenzních pacientů. Principy terapie Principy terapie jsou detailně zpracované v doporučených postupech odborné společnosti KDIGO a Americké společnosti pro léčbu diabetu. Základem léčby jsou režimová opatření zahrnující racionální stravu, dostatek pohybu, omezení kouření a snížení nadváhy (4). Dietní doporučení vycházejí z dat klinických studií a většinou berou víc v potaz riziko kardiovaskulárních komplikaci, a méně se ohlížejí na kvalitu života při dodržování jednotlivých dietních pravidel. Strava by měla být obecně bohatá na zeleninu, ovoce, vlákninu a luštěniny. Z bílkovinných produktů se upřednostňují výrobky z rostlin, dál ořechy a nesaturované mastné kyseliny. Omezení se týká zejména slazených nápojů, zpracovaných masných výrobků a rychlých sacharidů. Nejvíc klinických studií zkoumá vliv snížení příjmu bílkovin. Za rozumné se považuje příjem proteinů 0,8 g/kg denně. Větší redukce denního příjmu bílkovin nevede k lepším výsledků a zejména ve spojení s redukcí denního příjmu sacharidů u diabetiků může způsobit podvýživu. Některé dietní režimy jsou založené na vyšším příjmu bílkovin (víc než 0,8 g/kg), což umožnuje snížit příjem sacharidů a eventuálně snížit celkový energetický příjem u pacientů s nadváhou. Dlouhodobý vliv vysokoproteinové diety není prozkoumán a může vést k vyššímu vylučování aminokyselin a zhoršení metabolické acidózy. Situace je odlišná v případě potřeby dialyzační léčby, kdy se doporučuje zvýšit příjem bílkovin na 1–1,2 g/kg hmotnosti. Důležitým dietním opatřením se zdá být omezení příjmu sodíku na 2 g denně. Vyšší příjem je spojený s hypertenzí, zvyšuje riziko kardiovaskulárního onemocnění, cévní mozkové příhody a celkové mortality. Individuálně lze modifikovat příjem sodíku u pacientů s ortostatickou hypotenzí a v oblastech, kde sůl je zdrojem jodidu. Cílové hodnoty kompenzace diabetu a vedení léčby je vhodné stanovit individuálně po zvážení rizika progrese komplikací, osobních preferencí pacientů, zhodnocení výskytu hypoglykemií, přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění a odhadnuté délky života. Ke zhodnocení kompenzace se doporučuje používat glykovaný hemoglobin. U pacientů používajících senzory lze porovnávat i jiné parametry, a to zejména time in range a čas trávený v hypoglykemii. Hodnota glykovaného hemoglobinu by se měla pohybovat v rozmezí 48–64 mmol/mol. Vztah hodnoty glykovaného hemoglobinu s výskytem nežádoucích účinků má tvar písmena U. To znamená, že příliš nízké hodnoty jsou spojené s vyšším výskytem hypoglykemií, ale mají pozitivní vliv na zpomalení mikrovaskulárních či makrovaskulárních komplikací. Naopak příliš vysoké hodnoty zvyšují výskyt kardiovaskulárních komplikací, ale snižují výskyt hypoglykemií. Léčba pacienta s diabetem a CKD má být vedena zkušeným diabetologem schopným posoudit tato rizika, určit individuálně cílovou hodnotu kompenzace a vybrat k jejímu dosažení vhodné léky. Pro pacienty s diabetem mellitem 2. typu jako první lék volíme metformin. V případě, že se rozhodneme dosáhnout vyšší kompenzace, vybíráme do kombinace léčiva bez hypoglykemického efektu (glitazony, glifloziny, GLP-1 analoga, akarbozu). Za nejvhodnější volbu do kombinace se považuje gliflozin. U starších lidí s kardiálním postižením a nutností aplikace inzulinu volíme spíš vyšší cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu. Pacienti s diabetem mellitem 1. typu mohou dlouhodobě dosahovat pomocí nových technologií téměř normálních hodnot glykemií. Pokud nemají těžké hypoglykemie, je to žádoucí výsledek, který zpomaluje progresi diabetických komplikací. Flexibilní přístup k léčbě tak umožňuje každému pacientovi optimalizovat rizika a výhody léčby s přihlédnutím na individualitu jednotlivce. Zatím chybí data k tomu, jak vést léčbu diabetika ve stadiu pokročilého renálního selhání nebo na dialýze. Farmakologická léčba Všichni pacienti s albuminurií, hypertenzí a diabetem by měli být léčení ACEi nebo v případě intolerance ATII blokátory. Dávka léků by měla být maximální, kterou pacient toleruje a je schválená výrobcem. Doporučení se opírá o výsledky studií s irbesartanem a losartanem (IDNT, RENAAL, INNOVATION) (13, 14, 15). Do těchto studií byli zařazeni i normotenzní pacienti s albuminurií a léčba blokátory angiotensin reninového systému (ARB) vedla k redukci sekrece albuminu. Proto i tito pacienti by měli být léčení ACEi nebo sartany. Nedílnou součástí léčby je kontrola glomerulární filtrace a koncentrace draslíku. Vzestup sérového kreatininu nad 30 % původní hodnoty po 4 týdnech léčby je důvodem k redukci dávky či vysazení ARB. Hyperkalemii je vhodné se pokusit zvládnout úpravou stravy, bikarbonátem či diuretiky. Snížení dávky či vysazení ARB je až druhým krokem. Pacienti s diabetem mellitem 2. typu a CKD by měli být léčeni také SGLT2 inhibitorem (SGLT2i). Důkazy pro toto doporučení vyplývají z výsledků velkých multicentrických randomizovaných studií a jejich metaanalýz. Léčba SGLT2i vede k významně nižší celkové i kardiovaskulární mortalitě, snižuje výskyt hospitalizací pro kardiální selhání, snižuje progresi albuminurie a nutnost dialyzační léčby. Preferují se léky s prokázanou nefroprotektivitou snižující kardiovaskulární mortalitu (dapagliflozin, empagliflozin, canaglifozin) (16–19). Léčbu je vhodné přerušovat pouze v případě akutní nemoci, dlouhodobějšího hladovění či většího chirurgického výkonu. Léčba SGLT2i přináší malé riziko vzniku euglykemické ketoacidózy. V případě hypotenzí a současné léčby diuretiky se preferuje nejdřív snížit dávku diuretik a ponechat léčbu glifloziny. Zatím není dostupný dostatek dat o použití těchto léků u pacientů s diabetem mellitem 1. typu a u pacientů po orgánových transplantacích. Pokud u pacientů léčených SGLT2 inhibitory dochází
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=