126 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(2):124-129 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Variabilita krevního tlaku u hypertenze a možnosti jejího farmakologického ovlivnění Také variabilita domácího měření TK je spjata s vyšší KV mortalitou, a to i po adjustaci na průměrný TK. Svědčí pro to data starší japonské studie z Ohasamy (4). Bylo do ní zařazeno 2 455 jedinců ve věku 35–96 let; ti si měřili domácí TK každé ráno, a to v průměru 26 dní, a byli sledováni 11,3 roku. Za tu dobu se odehrálo 168 úmrtí z kardiovaskulární příčiny. Jak je patrno z obrázku 2, prediktorem KV úmrtí byla variabilita jak systolického, tak diastolického TK, ale i tepové frekvence. Jak nahlížet na variabilitu hodnot krevního tlaku měřeného při klinických návštěvách O variabilitě TK měřeného při různých klinických návštěvách máme mnoho důležitých dat, a proto je potenciálně významná pro klinickou praxi. Publikace o této problematice vycházejí většinou z prospektivních studií léčby hypertenze a ve většině případů byly analyzovány návštěvy vzdálené 6–12 měsíců. Variabilita klinického TK je buď vyjádřena klasicky směrodatnou odchylkou, nebo parametrem, který je srozumitelnější pro klinické lékaře, a to procentem návštěv, kdy bylo dosaženo předem definovaného cílového TK; parametr se rovněž nazývá termínem „time to therapeutic range“ zkracovaným jako TTR. Jednou z prvních studií, která byla takto analyzována, byla VALUE (5). Jednalo se o velkou studii se zařazením více než 15 000 jedinců průměrného věku 68 let, kteří měli hypertenzi a vysoké KV riziko dané dalšími přidruženými faktory. Klinické návštěvy byly prováděny minimálně po šesti měsících a jedinci byli sledováni 4–6 let. Obrázek 3 ukazuje, že výskyt různých parametrů včetně celkové a KV mortality byl silně závislý na počtu návštěv s dosaženým cílovým TK, který byl stanoven jako TK <140/90 mm Hg při měření na konci dávkovacího intervalu. Je patrné, že pro nemocného je optimální, aby dosáhl cílového TK alespoň při 75 % návštěv. Jaký je vliv antihypertenzních léků na variabilitu krevního tlaku Je důležité zamyslet se nad tím, zda existuje rozdíl mezi léky, resp. lékovými skupinami, v ovlivnění variability TK a zda tímto prostřednictvím může být prokazatelný dopad i na prognózu léčených jedinců. Doposud jedinou lékovou studií, kde snížení variability bylo primárním cílem, byla francouzská randomizovaná dvojitě slepá studie X-Cellent (6), v jejímž rámci bylo randomizováno 577 nemocných s nekomplikovanou hypertenzí, a to na placebo, kandesartan, indapamid nebo amlodipin. Jedinci měli provedeno AMTK na začátku a po 12 týdnech léčby. Jak ukazuje obrázek 4, nejlépe si vedl amlodipin, který významně snížil směrodatnou odchylku oproti placebu jak v denní, tak v noční periodě, zatímco indapamid ji snížil jen v denním období; SD při léčbě kandesartanem na konci studie se nelišila od SD při placebu. Primární parametr (koronární příhody) KV příhody KV mortalita Celková mortalita Návštěvy s TK < 140/90 mm Hg < 25 % 24 18 12 16,2 4228 2691 3150 5175 4307 3125 2666 5146 4063 2721 3202 5258 4061 2721 3204 5258 4149 2701 3183 5211 4161 2707 3156 5220 4145 2693 3181 5225 22,0 7,5 16,1 6,8 8,2 7,5 4,7 2,8 2,3 2,8 3,2 2,3 4,1 3,6 3,4 10,1 8,8 8,6 4,6 3,4 3,2 12,8 10,1 9,5 10,2 7,9 7,5 6 0 24 18 12 6 0 8 10 6 4 2 0 8 10 6 4 2 0 8 10 6 4 2 0 8 10 6 4 2 0 16 20 12 8 4 0 n % 25–49 % 50–74 % ≥ 75 % Infarkt myokardu Srdeční selhání CMP Obr. 3. Kontrola krevního tlaku během klinických návštěv: studie VALUE. Prognóza podle procenta návštěv s dosaženým cílovým krevním tlakem. Podle (5) Variabilita systolického TK, mm Hg p = 0,04 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 * * * * * Denní Noční 24 hodin p = 0,01 p = 0,03 Placebo Kandesartan Indapamid SR Amlodipin mm Hg Obr. 4. Účinek léčby na snížení variability krevního tlaku: studie X-Cellent. Pokles STK oproti placebu byl cca o 10 mm Hg ve všech skupinách s aktivní léčbou. Podle (6)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=