130 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(2):130-132 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz INTERNA HROU Hyponatremie a její úskalí v ko(č/st)ce Hyponatremie a její úskalí v ko(č/st)ce Rozdělení časové posloupnosti: Akutní: vzniklá maximálně do 48 hodin. Předhospitalizačně špatně zjistitelný údaj, proto ke všem neznámým hyponatremiím přistupovat, jako by byly chronicky vzniklé. Chronická: Další postup závisí na symptomech. Nutno korigovat opatrně, denní vzestup natremie nemá převýšit 8–10 mmol/l/den, jinak hrozí osmotický demyelinizační syndrom (kdy již adaptované buňky, zejména neuroglie, zmenšují svůj objem a dochází k poškození myelinových pochev a narušení mezibuněčných spojů). Při vyjádřených symptomech je doporučovaná rychlost korekce stejná, tzn. 8–10 mmol/24 hod., avšak u chronické hyponatremie se doporučuje i nižší 6–8 mmol/l/den. Symptomatičnost: Asymptomatická či mírné symptomy – bolesti hlavy, nauzea, vertigo, únava… Substituce fyziologickým roztokem, při hyperhydrataci furosemid Závažné symptomy – porucha vědomí (somnolence/sopor), zvracení, křeče, epileptické záchvaty Používat (s opatrností) koncentrované roztoky 3% NaCl Osmolalita moči: Hodnota nižší než 100 mmol/kg Příčiny: přísun čisté vody nebo alkoholu (pivo) – nutná podrobná anamnéza Hodnota vyšší než 100 mmol/kg Nutno vyšetřit koncentraci natria v moči Natrium v moči: Nižší hodnota než 30 mmol/l – snížený intravaskulární objem ECT zvýšená – jaterní selhání, kardiální selhání, nefrotický syndrom ECT snížená – průjem, zvracení, ztráty do 3. prostoru ECT normální: snížený příjem sodíku Vyšší hodnota než 30 mmol/l Anamnéza onemocnění ledvin nebo užívání diuretické léčby? Pokud ne tak ↓ ECT snížené – hypoaldosteronismus, renální ztráty, zvracení, CSWS ECT v normě – SIADH, insuficience nadledvin, hypothyreóza Zásadní pro léčbu hyponatremie je rychlost jejího vzniku. Velmi často se setkáme s tím, že nebudeme schopni tuto informaci zjistit, a proto je třeba pracovat s takto neznámou hyponatremií, jako by byla chronická. Na rychlosti vzniku závisí strategie léčby a rychlost její korekce. Akutně vzniklou hyponatremii, tzn. vzniklou do 48hodin (např. při přípravě na kolonoskopii), můžeme substituovat agresivněji, protože se ještě nestihly ustálit nové poměry mezi ICT a ECT v mozku. Jiná situace je u chronické hyponatremie, kde další postup závisí na symptomech. Těžká (Na < 120 mmol/l) symptomatická hyponatremie patří na JIP, kde je nutná pravidelná monitorace životních funkcí a vnitřního prostředí s úpravou terapie ad hoc. Zde je nutno řídit se pravidlem korekce o 8–10 mmol/l/denně. Pokud by se tato mez překročila, hrozí pacientovi osmotický demyelinizační syndrom, kdy velmi zjednodušeně řečeno již adaptované buňky (hlavně neuroglie) zmenšují svůj objem, dochází k poškození myelinových pochev a narušení mezibuněčných spojů. Další možností stran chronicky vzniklé hyponatremie je nízký příjem solutů a bílkovin, toto je časté u pacientů, kteří mají nějakou poruchu příjmu potravy. Není radno zapomínat ani na stavy při chronickém etylabúzu. Pacient s hyponatremií může mít symptomy závažné, mírné nebo nemusí udávat žádné potíže. V případě, že má nemocný závažné symptomy, měli bychom použít 3% roztok NaCl. Ten se dá připravit např. smícháním 5 ampulí (10 ml) 10% NaCl s 250 ml 0,9% NaCl, ale s opatrností, aby nedošlo k překročení denní meze pro vzestup natrémie při substituci, což je již zmiňovaných 8–10 mmol/l… Po vymizení symptomů můžeme pacienta dále substituovat fyziologickým roztokem, nebo preferenčně krystaloidy. V rámci rozlišení dalších stavů nezapomínejme na vyšetření osmolality moči. Pokud nacházíme hodnotu nižší než 100 mmol/kg, může se jednat o nadměrný přísun čisté vody (polydipsie), nebo např. piva. Zde se musíme jednoznačně opřít o anamnestická data pacienta. Pokud nám však hodnota vyjde vyšší než 100 mmol/kg, je třeba vyšetřit přímo koncentraci natria v moči. Zde opět přicházíme na rozcestí, které představuje Na v moči < 30 mmol/l, při nízkém intravaskulárním objemu je nutno posoudit množství extracelulární tekutiny. K rychlému a snadnému posouzení množství extracelulární tekutiny (ECT) může sloužit klinické vyšetření nebo bedside MUDr. Ondřej Černocký Interní a kardiovaskulární klinika FN Ostrava ondrej.cernocky@fno.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2025;71(2):130-132 Článek přijat redakcí: 24. 1. 2025 Článek přijat po recenzích: 10. 3. 2025
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=