Vnitřní lékařství 2025 ROČNÍK 71 2 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – KARDIOLOGIE Diagnostika a léčba infekční endokarditidy Co přinášejí nová doporučení ESC 2024 pro léčbu hypertenze a jak se liší od ESH 2023? Nové trendy v diagnostice a léčbě hypertrofické kardiomyopatie PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diabetes mellitus a chronická renální insuficience Vitamin D a jeho klinické využití FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Kyselina bempedoová – praktický pohled DOBRÁ RADA Variabilita krevního tlaku u hypertenze a možnosti jejího farmakologického ovlivnění INTERNA HROU Hyponatremie a její úskalí v ko(č/st)ce Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
ŘÍZENO PŘÍMO Z CENTRA Zastoupení v ČR: STADA PHARMA CZ s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5 – Stodůlky, Tel.: +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz Zkrácená informace o přípravku Moxostad 0,2mg potahované tablety; 0,3mg potahované tablety; 0,4mg potahované tablety Složení: moxonidinum 0,2mg, 0,3mg, 0,4mg v 1 potahované tabletě. Indikační skupina: antihypertenzivum. Indikace: léčba lehké až středně těžké esenciální hypertenze. Dávkování a způsob podání: Dospělí: úvodní denní dávka je 0,2 mg moxonidinu ráno. Jestliže léčebný efekt není dostatečný, lze po třech týdnech dávku zvýšit na 0,4 mg moxonidinu, a to buď v jedné dávce ráno nebo rozděleně do dvou dílčích dávek (ráno a večer). Není-li po dalších třech týdnech ani tato dávka dostatečná, je možné ji opět zvýšit na maximální možnou dávku 0,6mg moxonidinu rozdělenou do dvou dílčích dávek ráno a večer. Jednotlivá dávka 0,4mg moxo¬nidinu a denní dávka 0,6mg moxonidinu nemá být překročena. Moxostad lze užívat před, během i po jídle a zapít dostatečným množstvím tekutiny. Kontraindikace: hypersenzitivita na moxonidin nebo kteroukoli pomocnou látku. Sick sinus syndrom. Bradykardie (kli¬dová srdeční frekvence pod 50 úderů/min.). AV blok 2. nebo 3. stupně. Srdeční insuficience. Upozornění: je-li moxonidin užíván u pacientů s AV blokem 1. stupně, má být věnována zvláštní péče tomu, aby nenastala bradykardie. Je-li moxonidin užíván u pacientů se závažnou ischemickou chorobou srdeční, nesta¬bilní anginou pectoris nebo středně závažnou srdeční nedosta¬tečností, má být pacientům věnována zvláštní péče, protože s touto skupinou pacientů jsou jen omezené klinické zkušenosti. Při podávání moxonidinu pacientům se zhoršením renálních funkcí je třeba opatrnosti, protože moxonidin se vylučuje především ledvinami. U těchto pacientů se doporučuje opatrné titrování dávky, a to zvláště na počátku léčby. Dávkování má začít 0,2 mg denně a pokud je to klinicky indikováno a léčba je dobře snášena, může být zvýšeno maximálně na 0,4mg denně. Jestliže se moxonidin používá v kombinaci s -blokátorem, potom je v případě ukončení léčby nutné nejdříve vysadit -blokátor a až potom s odstupem několika dnů moxonidin, aby se zabránilo zvýšení krevního tlaku protiregu¬lací. Pacienti se vzácnou dědičnou nesnášenlivostí galaktózy, deficitem laktázy, nebo glukózo-galaktózovou malabsorpcí by tento lék užívat neměli. Těhotenství a kojení: v těhotenství se nemá používat, pokud to není nezbytně nutné. Přípravek nesmí být užíván během kojení. Interakce: Současné podávání s jinými antihypertenzivy má za následek zvýšení hypotenzivního účinku moxonidinu. Tricyklická antidepresiva mohou snižovat účinnost centrálně působících antidepresiv. Moxonidin může potencovat účinek tricyklických antidepresiv, trankvilizérů, alkoholu, sedativ a hypnotik. Současné podání moxonidinu může zvyšovat sedativní účinek benzodiazepinů. Moxonidin středně silně negativně zesiloval zhoršené charaketristiky kognitivních funkcí u pacientů užívajících lorazepam. Nelze také vyloučit interakce s jinými léky vylučovanými tabulární sekrecí. Tolazolin může, v závislosti na dávce, snižovat účinek moxonidinu. Nejčastější nežádoucí účinky: bolest hlavy, vazodilatace, sucho v ústech, poruchy rovnováhy/závratě, aste¬nie, spavost, ospalost, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, poruchy trávení, vyrážka/svědění, bolest zad, změněné myšlenkové procesy, poruchy spánku včetně nespavosti, astenie. Balení na trhu: 30 a 100 potahovaných tablet. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Datum první registrace: 15. 12. 2004. Registrační číslo: Moxostad 0,2mg 58/186/04-C; Moxostad 0,3mg 58/187/04-C; Moxostad 0,4mg 58/188/04-C. Držitel rozhodnutí o registraci: Stada Arzneimittel AG, Německo. Před předepsáním přípravku se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Literatura: 1. Karen I, Filipovský J. Arteriální Hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2014. Společnost všeobecného lékařství. • Centrálně působící antihypertenzivum • K léčbě lehké až těžké esenciální hypertenze • Je metabolicky neutrální a snižuje inzulinovou rezistenci • Prověřené antihypertenzivum vhodné pro monoterapii, případně do kombinace s jinými antihypertenzivy • Je bez doplatku pacienta 01/21 Je metabolicky neutrální a snižuje inzulinovou rezistenci
EDITORIAL Hlavní téma – kardiologie | 67 / Vnitř Lék. 2025;71(2):67 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – kardiologie Vážené čtenářky, vážení čtenáři, jako hlavní téma 2. čísla Vnitřního lékařství roku 2025 jsme připravili téma kardiologie. Tři přehledné články přinášejí nejnovější poznatky v oblasti kardiologie, zaměřené na diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy, arteriální hypertenze a hypertrofické kardiomyopatie. První článek se zabývá infekční endokarditidou (IE) a shrnuje hlavní novinky aktualizovaných doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2023, která jsou přebírána i Českou kardiologickou společností. Infekční endokarditida představuje závažné onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou, zejména u pacientů s chlopenními protézami či jinými implantovanými zařízeními. Klíčovou roli v prevenci hraje antibiotická profylaxe, která je doporučena především u vysoce rizikových pacientů podstupujících stomatologické zákroky nebo kardiologické implantace. Diagnostika IE se opírá především o echokardiografii, přičemž v některých případech jsou využívány také CT a nukleární zobrazovací metody. Mikrobiologická diagnostika potvrzuje, že nejčastějšími původci infekční endokarditidy jsou Staphylococcus aureus, streptokoky a enterokoky, přičemž u negativních hemokultur lze využít genetické metody. Léčba spočívá v dlouhodobé antibiotické terapii, přičemž u komplikovaných případů je nutná chirurgická intervence. Důležitou novinkou je možnost ambulantní léčby IE u pacientů s nekomplikovaným průběhem a dobrou iniciální odpovědí na antibiotika. Druhý článek se zaměřuje na nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2024 pro léčbu hypertenze a porovnává je s předchozími doporučeními Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z roku 2023. Významnou změnou je definice nové kategorie zvýšeného krevního tlaku, kdy ESC považuje za zvýšený krevní tlak hodnoty 120–139/70–89 mm Hg, což se liší od dosavadních klasifikací. U pacientů se zvýšeným krevním tlakem a vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo po prodělané kardiovaskulární příhodě je nově doporučováno farmakologické snižování krevního tlaku. V diagnostice hypertenze narůstá význam měření krevního tlaku mimo ordinaci, tj. pomocí ambulantního monitorování či domácího měření, které by měly být prováděno vždy, pokud je dostupné. V léčebné strategii se u většiny pacientů nadále doporučuje zahájit farmakoterapii fixní dvojkombinací antihypertenziv v nízkých dávkách, ale již ve druhém kroku je vhodné zvažovat fixní trojkombinaci. Cílové hodnoty krevního tlaku byly také upraveny – systolický tlak by měl být 120–129 mm Hg, diastolický < 80 mm Hg. Nová doporučení ESC rovněž kladou důraz na individuální přístup k pacientům a využití SCORE2 pro stratifikaci kardiovaskulárního rizika. Třetí článek se věnuje hypertrofické kardiomyopatii (HKMP), dědičnému onemocnění charakterizovanému zesílením svaloviny levé srdeční komory, které nelze vysvětlit hemodynamickým zatížením. Moderní zobrazovací metody umožňují lepší identifikaci různých forem HKMP, což umožňuje cílenější léčbu. Významným průlomem v terapii je zařazení mavakamtenu, inhibitoru srdečního myozinu, do léčebných postupů, což přináší nové možnosti pro pacienty se sarkomerickou HKMP. Kromě této formy článek zmiňuje i nesarkomerické fenokopie HKMP, které mohou být způsobeny metabolickými či genetickými onemocněními, například amyloidózou. V terapii ATTR amyloidózy je v posledních letech nově využíván tafamidis, stabilizér tetrameru transthyretinu. Celkově management tohoto onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup ve specializovaných kardiologických centrech. Všechny tři články přinášejí důležité aktuality v oblasti kardiologie. Článek o HKMP seznamuje čtenáře s novými diagnostickými metodami a možnostmi terapie, článek o infekční endokarditidě upozorňuje na změny v prevenci a léčbě s důrazem na echokardiografii a mikrobiologii, zatímco článek o hypertenzi představuje novou klasifikaci krevního tlaku a změny v léčebných postupech. Věřím, že Vás tyto články zaujmou a budou přínosné pro Vaši každodenní praxi. prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, FEFIM, MHA přednosta Interní a kardiologické kliniky FN Ostrava
68 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – kardiologie Main topic – cardiology JanVáclavík-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 67 HLAVNÍ TÉMA – KARDIOLOGIE / MAIN TOPIC – CARDIOLOGY Diagnostika a léčba infekční endokarditidy Diagnosis and treatment of infective endocarditis OndřejLudka,MiroslavaBendová-------------------------------------------72 Co přinášejí nová doporučení ESC 2024 pro léčbu hypertenze a jak se liší od ESH 2023? What do the new ESC 2024 guidelines for the treatment of hypertension offer and how do they differ from ESH 2023? Libor Jelínek, Zdeněk Ramík, Radek Adámek, Jan Václavík - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---------- 86 Nové trendy v diagnostice a léčbě hypertrofické kardiomyopatie New trends in the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy Mária Bakošová, Hana Poloczková, Tomáš Honek, Anna Chaloupka, Jan Krejčí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Diabetes mellitus a chronická renální insuficience Diabetes mellitus and chronic renal insufficiency PeterGirman-----------------------------------------------------103 článek v e-verzi Inovativní EKG s využitím umělé inteligence nejnovější tabletový 6/9/12/15/18 svodů | LAN /WIFI | algoritmus Glasgow EKG elektrodový pás AllBrand™ Kompatibilní se všemi 12 svodovými EKG Rychlé, snadné a bezbolestné použití Jedna velikost pro všechny - elastické Opakovaně použitelné Žádné holení hrudi Maximální komfort pro pacienta: držák svodových kabelů, udržuje kabely pohromadě info@quickseal.eu +420 273 167 580 www.quickseal.eu QuickSealczech Pásy EKG s integrovanou antimikrobiální hygienickou funkcí EKG přístroj špičkové kvality
Zkrácená informace o léčivém přípravku SYNTROXINE® 13 až 200 mikrogramů měkké tobolky. Léčivá látka a léková forma: Levothyroxinum natricum 13 až 200 mikrogramů ve formě měkkých tobolek. Terapeutické indikace: SYNTROXINE® 13 mikrogramů měkké tobolky: U dětí jako počáteční dávka při substituční hormonální léčbě hypotyreózy. Jako nízká počáteční dávka u starších pacientů, u pacientů s ischemickou srdeční chorobou nebo těžkou či chronickou hypotyreózou, tato dávka pak má být pomalu a s delšími intervaly zvyšována (například po dávkách 13 mikrogramů každých 14 dní) při časté monitoraci hladin hormonu štítné žlázy. U jakéhokoli pacienta, který vyžaduje pomalé zvyšování dávek levothyroxinu. SYNTROXINE® 25–200 µg měkké tobolky: Léčba benigní strumy s normální funkcí štítné žlázy. Profylaxe recidivy strumy po její resekci při normální funkci štítné žlázy (podle hormonálního stavu po operaci). Substituční léčba hormonem štítné žlázy při hypotyreóze. Suprese u maligního tumoru štítné žlázy. Podpůrná medikace při tyreostatické léčbě hypertyreózy. Supresní test štítné žlázy. U jakéhokoli pacienta, který vyžaduje pomalé zvyšování dávek levothyroxinu. Dávkování a způsob podání: Benigní struma s normální funkcí štítné žlázy: 75–200 µg. Profylaxe recidivy strumy po resekci (eufunkční struma): 75–200 µg. Substituční léčba hormonem štítné žlázy při hypotyreóze u dospělých: úvodní 25–50 µg, udržovací dávka 100–200 µg. Substituční léčba hormonem štítné žlázy při hypotyreóze u dětí: úvodní 13–50 µg, udržovací dávka 100–150 mikrogramů/m² povrchu těla. Podpůrná medikace při tyreostatické léčbě hypertyreózy: 50–100 µg. Suprese u maligního tumoru štítné žlázy: 150–300 µg. Diagnostické použití při supresním testu štítné žlázy: 2krát 100 µg nebo 1krát 200 µg (během 14 dní před scintigrafií) nebo zpočátku: 1krát 75 µg po 14 dní, se začátkem 28 dní před scintigrafií, a poté: 1krát 150 µg po 14 dní před scintigrafií. Léčbu hormony štítné žlázy je třeba zahájit v nízké dávce a každé 2–4 týdny ji zvyšovat až do dosažení plné udržovací dávky. Toto neplatí u novorozenců, kde je nutné rychle nahradit nedostatek vlastního hormonu. Celou denní dávku je třeba polykat vcelku a zapít (například polovinou sklenice vody), a to ráno na lačný žaludek, přinejmenším 1/2 hodiny před snídaní. SYNTROXINE® lze podávat dětem, ale pouze v případě, že jsou schopny polknout neporušenou tobolku. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Neléčená nedostatečnost kůry nadledvin, neléčený hypopituitarismus a neléčená hypertyreóza. Léčba přípravkem SYNTROXINE® nesmí být zahájena při akutním infarktu myokardu, akutní myokarditidě a akutní pankarditidě. Kombinovaná terapie s levothyroxinem a tyreostatikem při hypertyreóze není indikována během těhotenství. SYNTROXINE® je také kontraindikován u osob neschopných spolknout vcelku měkkou tobolku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Před zahájením užívání je nutné vyloučit nebo léčit: koronární insuficience, angina pectoris, arterioskleróza, hypertenze, hypofyzární insuficience a adrenokortikální insuficience kvůli prevenci akutní adrenální insuficience, autonomie štítné žlázy. Doporučuje se použít nízkou počáteční dávku u pacientů s rizikem psychotických poruch. U pacientů s koronární insuficiencí, srdečním selháním, tachykardií či arytmiemi je nutná častá monitorace hladin hormonů štítné žlázy. U pacientů s epilepsií v anamnéze je třeba postupovat opatrně. U sekundární hypotyreózy je nutno před substituční léčbou zjistit příčinu. Hormony štítné žlázy by neměly být podávány k redukci hmotnosti. Biotin může interferovat s imunologickými testy štítné žlázy, které vycházejí z interakce biotin/streptavidin. Interakce: Levothyroxin může omezit účinek antidiabetik. Účinek antikoagulancií se může zvýšit. Užívání iontoměničových pryskyřic narušuje absorpci levothyroxinu. Přípravky obsahující hliník, vápník a železo jsou schopny oslabit účinky levothyroxinu. Salicyláty, dikumarol, vysoké dávky furosemidu (250 mg), klofibrát, fenytoin a jiné látky mohou levothyroxin vytěsňovat z vazby na plazmatické proteiny, a tak zvyšovat hladinu frakce fT4. Propylthiouracil, glukokortikoidy, beta-sympatolytika, amiodaron a kontrastní látky obsahující jód mohou snížit periferní přeměnu formy T4 na trijodthyronin (T3). Sertralin, chlorochin a proguanil snižují účinnost levothyroxinu a vedou k nárůstu hladiny TSH. Léky indukující funkci enzymatického systému v játrech, například barbituráty a přípravky obsahující třezalku tečkovanou, mohou zvýšit jaterní clearance levothyroxinu. Potřeba levothyroxinu se může zvýšit u žen užívajících hormonální perorální antikoncepci s estrogeny nebo při hormonální substituční terapii po menopauze. U pacientů léčených levothyroxinem je třeba monitorovat hladinu TSH alespoň v průběhu prvního měsíce po zahájení a/nebo ukončení léčby ritonavirem. Sevelamer může při užívání s levothyroxinem zvyšovat hladinu TSH. Inhibitory tyrosinkinázy mohou snižovat účinnost levothyroxinu. Při podávání orlistatu s levothyroxinem může dojít k hypotyreóze, popř. snížené kompenzaci hypotyreózy. Souběžné podávání s inhibitory protonové pumpy může způsobit snížení absorpce hormonů štítné žlázy v důsledku zvýšení intragastrického pH způsobeného inhibitory protonové pumpy. Sójové výrobky mohou snižovat vstřebávání přípravku SYNTROXINE® ve střevech. Těhotenství a kojení: Ze zkušeností z použití u pacientů nevyplývá žádné riziko malformací nebo toxicity u plodu či novorozence po užívání levothyroxinu během těhotenství. Levothyroxin lze užívat při kojení. K léčbě hypertyreózy během těhotenství podávejte pouze tyreostatika. Nežádoucí účinky: Typické projevy hypertyreózy při předávkování: zrychlený tep, palpitace, srdeční arytmie, angina pectoris, bolesti hlavy, svalová slabost a křeče, zarudnutí, horečka, zvracení, poruchy menstruace, pseudotumor cerebri, třes, vnitřní neklid, nespavost, úbytek na hmotnosti a průjem. V případě přecitlivělosti na jakoukoli složku přípravku se mohou vyskytnout alergické reakce kůže a dýchacího ústrojí. Zvláštní opatření pro uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 °C. Druh obalu a velikost balení: Blistry z PCTFE a hliníku. Velikosti balení: 30, 50 a 100 měkkých tobolek. Držitel rozhodnutí o registraci: IBSA Slovakia s.r.o., Mýtna 42, 811 07 Bratislava, Slovenská republika. Registrační číslo: 56/388/11-C až 56/399/11-C. Datum revize textu: 20. 1. 2023 Před předepsání přípravku se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Literatura: ¹ SPC Syntroxine®. IBSA-SYN-015-2024/1 Měkká evoluce Váš spojenec v léčbě poruch štítné žlázy Měkká evoluce 3 pomocné látky 12 sil účinné látky Jediný levothyroxin v lékové formě měkké želatinové tobolky, která efektivně chrání citlivou účinnou látku. Kromě účinné látky levothyroxin obsahují měkké tobolky Syntroxine® pouze 3 pomocné látky: glycerol, želatinu a vodu. Široká škála sil účinné látky v přípravku od 13 do 200 mikrogramů1 levothyroxinu umožňuje nastavení léčby podle individuálních potřeb pacientů. IBSA PHARMA s.r.o., Senovážné nám. 1463/5, 110 00 Praha 1, www.ibsa-pharma.cz
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Vitamin D a jeho klinické využití Vitamin D and its clinical applications MichalKršek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 108 Možné klinické vztahy mezi exokrinní a endokrinní pankreatickou funkcí Possible clinical interactions beteween the exocrine and endocrine pankreas functions David Solil, Petr Dítě, Marie Přecechtělová, Arnošt Martínek, Magda Uvírová, Bohuslav Kianička Sekundárny diabetes mellitus pri akromegálii Secondary diabetes mellitus in acromegaly Ivana Ságová, Tomáš Bolek, Matej Samoš, Daniela Kantárová, Jakub Benko, Martin Jozef Péč, Jakub Jurica, Ingrid Tonhajzerová, Marián Mokáň Rychlost rozvoje diabetického onemocnění ledvin u pacientů s diabetes mellitus 1. typu The rate of progression of diabetic kidney disease in patients with type 1 diabetes mellitus Lucia Bučková, Miroslava Horáčková, Petr Hoffmann, Michala Lustigová, Monika Tothová, Marika Koželuhová, Ondřej Pátek, Jan Brož KAZUISTIKY / CASE REPORTS Malnutrice u Whippleovy choroby Malnutrition in Whipple’s Disease: A Case Report Veronika Janošcová FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Kyselina bempedoová – praktický pohled Bempedoic acid – a practical review Barbora Nussbaumerová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----------------- 119 DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Variabilita krevního tlaku u hypertenze a možnosti jejího farmakologického ovlivnění Blood pressure variability in hypertension and options for its pharmacological management JanFilipovský-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 124 INTERNA HROU / INTERNAL MEDICINE THROUGH PLAY Hyponatremie a její úskalí v ko(č/st)ce Hyponatremia and its pitfalls OndřejČernocký-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 130 článek v e-verzi www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitřní lékařství
telmisartanum/amlodipinum/hydrochlorothiazidum Tablety 80 mg/5 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/12,5 mg 80 mg/10 mg/25 mg Chybějící dílek v léčbě hypertenze s telmisartanem. První a jediná fixní trojkombinace v 1 tabletě s účinnými látkami: telmisartan, amlodipin a hydrochlorothiazid v ČR. 1 TOLVECAMO Zkrácená informace o přípravku Název přípravků: Tolvecamo 80 mg/5 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 mg/12,5 mg, Tolvecamo 80 mg/10 /25 mg, tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje: 80 mg telmisartanu, 5 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 12,5 mg hydrochlorothiazidu, nebo 80 mg telmisartanu, 10 mg amlodipinu (ve formě amlodipin-besilátu) a 25 mg hydrochlorothiazidu. Indikace: Přípravek Tolvecamo je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů s esenciální hypertenzí, jejichž krevní tlak je odpovídajícím způsobem kontrolován kombinací telmisartanu a hydrochlorothiazidu v dvojkombinaci a monokomponentní formulace amlodipinu podávanými souběžně ve stejných dávkách jaké jsou v kombinaci, ale v oddělených tabletách. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 1 tableta denně dané síly. Tento léčivý přípravek není vhodný pro počáteční léčbu. Před přechodem na přípravek Tolvecamo mají být pacienti kontrolováni na stabilních dávkách všech tří antihypertenziv používaných ve stejnou dobu. Dávka má být stanovena na základě dávek jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater a ledvin je přípravek kontraindikován. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nemá být překročena dávka 40/5/12,5 mg jednou denně. Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí ve věku do 18 let nebyla stanovena. Perorální podání s tekutinou, s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky odvozené od sulfonamidů. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a obstrukce žlučových cest. Těžká porucha funkce jater nebo ledvin (CrCL <30 ml/min), refrakterní hypokalemie, hyperkalcemie. Těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Obstrukce výtokové části levé komory (např. aortální stenóza vysokého stupně). Souběžné užití s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73m2) Zvláštní upozornění: Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotensinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Přípravek Tolvecamo má být podáván opatrně u pacientů s poruchou funkce jater nebo s progresivním jaterním onemocněním. Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se doporučuje pravidelná kontrola hladiny draslíku, kreatininu a kyseliny močové. U těchto pacientů může dojít k azotémii. Symptomatická hypotenze se může objevit u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, dietního omezení soli, průjmu nebo zvracení. Tyto stavy mají být upraveny před podáním přípravku. Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Léčba přípravkem Tolvecamo se nedoporučuje u pacientů s primárním aldosteronismem. Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů se stenózou aortální nebo mitrální chlopně nebo s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. U pacientů s diabetem je vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi, případně úpravu dávky inzulinu nebo antidiabetik; může dojít k manifestaci latentního diabetu. Ve vhodných intervalech mají být prováděny periodické kontroly sérových elektrolytů. Telmisartan a další antagonisté receptoru angiotensinu II jsou zřejmě méně účinné ve snižování krevního tlaku u černošské populace. Nadměrné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním může vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu. Při podávání thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes a byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Léky ze sulfonamidu nebo derivátů sulfonamidu mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidálnímu výpotku s poruchou zorného pole, přechodnou krátkozrakostí a akutním glaukomem s uzavřeným úhlem. Primární léčbou je co nejrychlejší přerušení užívání léků. Pacienti mají být poučeni o riziku nemelanomových kožních nádorů a mají dostat doporučení ohledně omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové kožní léze, a o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. Interakce: Lithium, diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxoln, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, přípravky nebo náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin, heparin sodný, digitalisové glykosidy, antiarytmika, thioridazin, chloropromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol, bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin i.v., perorální antidiabetika a inzulin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, vazopresory, tubokurarin, urikosurické léky, soli kalcia, betablokátory a diazoxid, anticholinergní látky (např. atropin, biperiden), amantadin, cyklofosfamid, methotrexat, alkohol, baribituráty, narkotika, antidepresiva, inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteáz, azolová antimykotika, makrolidy, verapamil, diltiazem), rifampicin, třezalka tečkovaná, grapefruit nebo grapefruitová šťáva, dantrolen, takrolimus, simvastatin. Těhotenství a kojení: Přípravek je kontraindikován v průběhu 2. a 3. trimestru těhotenství a není doporučen v průběhu 1. trimestru těhotenství. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může mít vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, mohou se objevit závratě nebo ospalost. Nežádoucí účinky: Časté a velmi časté: Hypomagnezemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, porucha zraku, včetně diplopie, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest břicha, nauzea, dyspepsie, změna funkce střev, otok kotníků, svalové křeče, edém, únava, astenie. Balení: 28 tablet Doba použitelnosti: 3 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Tento léčivý přípravek nevyžaduje zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 30. 1. 2024. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: 80 mg/5 mg/12,5 mg: 58/559/22-C; 80 mg/10 mg/12,5 mg: 58/560/22-C; 80 mg/10 mg/25 mg: 58/561/22-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz; www.krka.cz. Literatura: 1. www.sukl.cz Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 - Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz Sil. Med. 2/2025, Czech Republic, 2025 I-J-A4-12
HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a léčba infekční endokarditidy 72 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(2):72-85 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2025.015 Diagnostika a léčba infekční endokarditidy Ondřej Ludka1, Miroslava Bendová2 1Všeobecná interní klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno 2Nemocniční lékárna Fakultní nemocnice Brno Evropská kardiologická společnost vydala v roce 2023 aktualizovaný doporučený postup pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy (1), který byl následně přejat i Českou kardiologickou společností (2). Doporučení v oblasti antibiotické profylaxe a léčby bohužel obsahují mnohé nedostatky a chyby (3), proto tři české odborné společnosti vytvořily vlastní doporučení (4). Následující text je tedy kompilací těchto textů určený zejména pro internisty. Klíčová slova: antibiotika, echokardiografie, endokarditida, chlopenní protéza, chlopenní vada, implantabilní přístroj, infekce, kardiochirurgie, komplikace, prevence, prognóza, vrozená srdeční vada. Diagnosis and treatment of infective endocarditis The European Society of Cardiology published an updated guideline for the diagnosis and treatment of infective endocarditis in 2023 (1), which was subsequently adopted by the Czech Society of Cardiology (2). Unfortunately, the recommendations in the areas of antibiotic prophylaxis and treatment contain many shortcomings and errors (3), which is why three Czech professional societies have developed their own recommendations (4). The following text is a compilation of these documents, primarily intended for internists. Key words: antibiotics, cardiac implantable electronic device, cardiac surgery, complications, congenital heart disease, diagnosis, echocardiography, endocarditis, infection, prevention, prognosis, prosthetic heart valve, valve disease. Úvod Infekční endokarditida (IE) je závažné onemocnění s odhadovanou incidencí 13,8 případu na 100 000 obyvatel za rok (v roce 2018), které představuje akutní i chronickou hrozbu zejména pro pacienty s umělými srdečními chlopněmi, implantáty nebo jinými predisponujícími faktory. IE je stále i přes veškeré dostupné diagnosticko-terapeutické možnosti spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Od vydání posledních doporučení pro léčbu IE v roce 2015 došlo k nárůstu počtu nemocných a nových klinických situací spojených s touto chorobou. Do praxe se zavádí nové preventivně profylaktické postupy, častěji se v diagnostice využívá jícnová echokardiografie a další zobrazovací metody (CT, nukleární zobrazení), což vede k vyššímu počtu potvrzených případů IE, zejména u pacientů s chlopenními protézami a srdečními implantáty. Na druhou stranu dochází u některých pacientů s IE po úvodní parenterální antibiotické léčbě za hospitalizace k možnosti posunu této léčby do ambulantní sféry (2). Prevence/profylaxe IE Vznik IE vyžaduje přítomnost rizikových faktorů (povrchy a struktury, které mohou být kolonizovány bakteriemi), patogenů v krvi a sníženou účinnost imunitní odpovědi. Vysoké riziko bakteriemie mají v běžném životě především chirurgické výkony v dutině ústní, včetně extrakcí zubů, periodontálních zákroků a manipulací s dásněmi. Úspěšná antibiotická profylaxe může snížit riziko IE tím, že redukuje bakteriemii během těchto výkonů. Na základě analýzy studií po roce 2015 byla aktualizována doporučení pro rizikové kategorie pro vznik IE a posílena doporučení antibiotické profylaxe, zejména u pacientů s katetrizačními intervencemi na chlopních (2). U populace s vysokým rizikem IE je antibiotická profylaxe jednoznačně doporučována. Nejvyšší riziko vzniku IE mají pacienti s anamnézou této nemoci, zejména pak ti, kteří mají v těle cizorodý materiál, prodělali stafylokokovou endokarditidu nebo jsou intravenózními narkomany. Pacienti s chirurgicky nebo katetrizačně implantovanými chlopenními protézami či s cizorodým materiálem použitým při plasprof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., FESC Všeobecná interní klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno ludka.ondrej@fnbrno.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2025;71(2):72-85 Článek přijat redakcí: 12. 2. 2025 Článek přijat po recenzích: 27. 2. 2025
HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a léčba infekční endokarditidy | 73 / Vnitř Lék. 2025;71(2):72-85 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tice chlopně mají riziko vzniku protézové endokarditidy (PVE). PVE je spojena s dvojnásobně vyšší nemocniční mortalitou než endokarditida na nativní chlopni (NVE), přičemž časté komplikace zahrnují srdeční selhání a převodní poruchy. Mitrální a aortální bioprotézy nesou vyšší riziko IE než mechanické protézy. Profylaxe IE je indikována i u katetrizačně implantovaných aortálních a pulmonálních chlopní. Data o riziku IE u katetrizačních výkonů na mitrální a trikuspidální chlopni jsou omezená. Okludéry umístěné na síňovém a komorovém septu, uzávěry ouška levé síně, cévní stentgrafty a kavální filtry jsou rizikové pro vznik IE v prvních šesti měsících po implantaci. Pacienti s vrozenými srdečními vadami (VSV) mají zvýšené riziko IE (kromě izolovaných chlopenních abnormalit), přičemž celková incidence je u dospělých s VSV 27–44krát vyšší než v běžné dospělé populaci. Zvýšené riziko IE u těchto pacientů představují především neřešené cyanotické vady a vady, kde byl použit cizorodý materiál, například konduity s chlopní nebo některé spojkové operace. Další skupinou pacientů, u kterých je profylaxe IE doporučena, jsou pacienti s mechanickou srdeční podporou jako destinační léčbou (2). U populace se středním rizikem IE není antibiotická profylaxe doporučována rutinně, ale může být podána individuálně. Jedná se o pacienty s revmatickým postižením srdce, s nerevmatickými degenerativními změnami na chlopních, s vrozenými abnormalitami chlopní, včetně bikuspidální aortální chlopně, se srdečními implantabilními elektronickými zařízeními (CIED) a s hypertrofickou kardiomyopatií. Dále se jedná o příjemce transplantovaných orgánů, kdy je většina případů IE nozokomiálního původu a často se objevuje v prvním roce po transplantaci. Nejčastějšími patogeny jsou Staphylococcus aureus a Aspergillus fumigatus, zatímco viridující streptokoky jsou vzácné. IE v této skupině je spojena s vysokou mortalitou (2). Pacienti s vysokým a středním rizikem IE by měli dodržovat obecná preventivní opatření. Měli by si čistit zuby dvakrát denně. Vysoce rizikoví nemocní by měli vyhledat profesionální dentální hygienu alespoň dvakrát ročně, u ostatních stačí jednou ročně. Důležitá je přísná kožní hygiena a adekvátní léčba chronických kožních infekcí. Při poranění je vždy nutná řádná dezinfekce. Každá fokální bakteriální infekce by měla být přeléčena antibiotiky. Při horečce nejasného původu by měli pacienti informovat lékaře o zvýšeném riziku IE a měl by být proveden screening na IE, včetně odběru hemokultur před nasazením antibiotik. Při jakékoliv rizikové proceduře je třeba dodržovat přísná opatření pro kontrolu infekce. Piercing a tetování jsou pro tyto dvě skupiny pacientů zakázány. Pokud to není nezbytné, je třeba omezit používání žilních katétrů. Je nutné striktně dodržovat pokyny pro péči o centrální i periferní žilní katétry (2). Česká kardiologická společnost vytvořila specifické kartičky pro prevenci a profylaxi IE pro pacienty, které jsou pro lékaře dostupné na vyžádání na sekretariátu společnosti. Antibiotická profylaxe je doporučena u pacientů s vysokým rizikem IE, kteří podstupují rizikové stomatologické výkony, jako jsou zubní extrakce, chirurgické zákroky v ústní dutině (periodontální a implantační chirurgie, biopsie), manipulace s dásněmi, odstraňování zubního kamene a ošetření zubních kanálků. U zubních implantátů, které sice představují cizorodý materiál, existují jen omezená data, proto je u nich podání antibiotik individuální. U těchto pacientů je doporučena profesionální dentální hygiena dvakrát ročně. Hlavním cílem antibiotické profylaxe jsou viridující streptokoky. Dospělým pacientům, kteří nejsou alergičtí na penicilin nebo ampicilin, podáváme 30–60 min před výkonem amoxicilin 2 g p. o. nebo ampicilin 2 g i. m. Alternativně můžeme použít cefalosporiny první generace, a to peroralní cefadroxil nebo parenterální cefazolin v dávce 1 g i. m. nebo i. v. Pacientům s alergií jsou doporučovány cefalosporiny první nebo druhé generace v ekvivalentních dávkách. Cefalosporiny by ale neměly být podávány pacientům s anamnézou anafylaxe, angioedému nebo kožních projevů (urtika, kopřivka) po podání penicilinu nebo ampicilinu. U alergických pacientů můžeme dle evropských doporučení dále využít azitromycin nebo claritromycin 500 mg p. o. nebo doxycyclin 100 mg p. o. nebo cefazolin či ceftriaxon 1 g i. m. nebo i. v. (1, 2). Makrolidová antibiotika mají ale nižší účinnost než amoxicilin (5–7) a doxycyclin je při léčbě streptokokových infekcí nespolehlivý a běžně není lékem volby (8, 9). Mezi doporučenými antibiotiky naopak chybí clindamycin, který byl v dřívějších doporučeních vždy uváděn (10, 11). Tento přístup je zdůvodněn obavami z klostridiové kolitidy. Obavy z jednorázového podání clindamycinu nejsou ale sdíleny dalšími odborníky, clindamycin je tedy nadále doporučován k profylaxi IE jako alternativa aminopenicilinů (12, 13). I když důkazy nejsou zcela přesvědčivé, observační studie naznačují, že některé nestomatologické výkony, jako kardiovaskulární intervence, kožní výkony, ošetření ran, transfuze, dialýza, punkce kostní dřeně a endoskopické výkony, mohou být spojeny se zvýšeným rizikem IE. Aseptické prostředí při těchto výkonech by mělo toto riziko minimalizovat. Současná doporučení změnila třídu doporučení pro antibiotickou profylaxi u vysoce rizikových pacientů, kteří podstupují nestomatologické výkony, z třídy III na třídu IIb (1, 2). U pacientů podstupujících implantaci chlopenní protézy jakéhokoli typu, cévní protézy, okludéru nebo CIED je doporučena antibiotická profylaxe kvůli zvýšenému riziku infekce a nepříznivým výsledkům při jejím vzniku. Nejčastějšími mikroorganismy způsobujícími časnou chirurgickou PVE jsou koaguláza-negativní stafylokoky a Staphylococcus aureus. Před elektivní kardiovaskulární operací nebo katetrizační implantací chlopně je doporučen screening nosičství S. aureus s cílem provést lokální léčbu nosičů mupirocinem a chlorhexidinem. Systematická lokální léčba bez předchozího screeningu není doporučena. Potenciální zdroje dentální sepse by měly být eliminovány nejméně dva týdny před implantací chlopenní protézy nebo jiného cizorodého materiálu, pokud se nejedná o urgentní kardiovaskulární výkon (2). Diagnóza IE Diagnóza IE je založena na klinickém podezření, podpořeném mikrobiologickými daty a průkazem srdečních lézí souvisejících s IE pomocí zobrazovacích metod. Klíčovým diagnostickým kritériem je průkaz postižení srdečních chlopní (nativních nebo protetických) či protetického nitrosrdečního materiálu. Echokardiografie je diagnostickou metodou první volby, zatímco další zobrazovací metody jsou součástí diagnostického procesu, protože poskytují klíčové informace pro potvrzení diagnózy, zhodnocení lokálních a distálních komplikací a identifikaci primárního zdroje bakteriemie u sekundární IE. Kromě dia-
HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a léčba infekční endokarditidy 74 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(2):72-85 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz gnostických přínosů nám zobrazovací metody také poskytují prognostické informace (2). Diagnóza IE zůstává stále obtížná kvůli variabilní klinické prezentaci. Měla by být zvažována u všech pacientů v septickém stavu nebo s horečkami nejasného původu, kteří mají rizikové faktory. IE se může projevit jako akutní, rychle progredující infekce, ale také jako subakutní nebo chronické onemocnění s mírnými nebo žádnými febriliemi a nespecifickými symptomy. První projev IE může být její komplikace, která imituje jiná onemocnění, jako jsou revmatologická, neurologická, autoimunitní nebo maligní. Vysoké podezření na IE vzniká zejména u pacientů s horečkami a pozitivními hemokulturami, pokud není nalezen jiný zdroj infekce, zvláště u pacientů s rizikovými faktory. Klinické hodnocení by mělo zahrnovat posouzení kardiálních a extrakardiálních rizikových faktorů (viz výše), klinický kontext a fyzikální vyšetření, včetně identifikace možných vstupních bran infekce. Fyzikální vyšetření může ukázat klinické známky, ale jejich absence nemůže IE vyloučit. Mezi nejčastější klinické projevy IE patří horečka (77,7 %), srdeční šelest (65,5 %), městnavé srdeční selhání (27,2 %), embolické komplikace (25,3 %) a převodní poruchy (11,5 %). Periferní stigmata, jako jsou Janewayovy léze či Oslerovy nodozity, se vyskytují méně často, ale mohou být přítomna u těžkých infekcí způsobených S. aureus nebo u subakutní endokarditidy, zejména způsobené streptokoky. Vaskulární a imunologické jevy, jako třískové hemoragie, Rothovy skvrny a glomerulonefritida, jsou stále běžné. Atypická prezentace je častá u starších nebo imunokompromitovaných pacientů (2). Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření a stanovení biomarkerů obvykle poskytují jen nespecifické výsledky. Žádný biomarker bohužel nemá dostatečnou přesnost pro diagnostiku sepse nebo specifitu pro IE. Hlavní úlohou biomarkerů je tak riziková stratifikace a monitorování odpovědi na antibiotickou léčbu. Anémie, leukocytóza/leukopenie, nezralé formy leukocytů, C-reaktivní protein, prokalcitonin, sedimentace erytrocytů, a markery dysfunkce orgánů (laktát, kreatinin, bilirubin, trombocytopenie, srdeční troponin a natriuretické peptidy) mohou být použity k posouzení závažnosti septického stavu, ale nejsou diagnostické pro IE (2). Mikrobiologická diagnostika Nejčastějším původcem IE je Staphylococcus aureus. V dlouhodobém trendu klesá výskyt endokarditid vyvolaných viridujícími streptokoky, naopak stoupá počet případů způsobených enterokoky a koaguláza-negativními stafylokoky, což souvisí s vyšší prevalencí IE u starších a polymorbidních pacientů. Základní metodou pro stanovení etiologie stále zůstává hemokultivace. Při podezření na IE by měly být odebírány alespoň tři sety hemokultur (aerobní + anaerobní nádoba) z různých periferních žil v intervalech ≥ 30 minut. Bakteriemie při IE je obvykle trvalá, takže není nutné čekat na vzestup teploty před odběrem. Odběr by měl být proveden sterilně, po zaschnutí jódové dezinfekce, a mikrobiologická laboratoř by měla být informována o klinickém podezření na IE. Jakmile hemokultivační systém detekuje růst bakterií, provádí se mikroskopické vyšetření, které orientačně určí typ bakterií (např. grampozitivní koky, gramnegativní bakterie). To pomáhá nasměrovat iniciální antibiotickou léčbu. Přesná identifikace mikrobu je často možná pomocí hmotnostní spektrometrie, která poskytne výsledky během několika hodin. Údaje o citlivosti izolovaného kmene jsou obvykle dostupné do 24 hodin od zjištění pozitivity hemokultury. Využitím moderních metod lze tuto dobu zkrátit na méně než polovinu. Citlivost vůči antibiotikům by měla být určena kvantitativně, pomocí minimální inhibiční koncentrace (MIC). Negativní výsledek hemokultivace může být způsoben předchozím podáváním antibiotik, i když nebyly klinicky účinné. V takovém případě lze zkusit opakovanou kultivaci s odstupem 1–2 dnů po ukončení započaté antibiotické terapie, ale jen u hemodynamicky stabilních pacientů, kteří dostávali antibiotika pouze krátce a nemají známky komplikací. V případě neúspěchu je možné využít genetické metody k průkazu patogenů, avšak tento přístup má riziko falešně pozitivních výsledků a neumožňuje stanovit citlivost na antibiotika. V některých případech může být IE způsobena patogeny, které rostou špatně nebo jsou nekultivovatelné běžnými metodami (např. Bartonella, Brucella, Coxiella, Legionella, Mycobacterium, Mycoplasma, Tropheryma, případně houbami). Diagnostika těchto infekcí bývá sérologická, tedy stanovení specifických protilátek v krvi. U komunitních endokarditid jsou v našich podmínkách nejvýznamnějšími původci Bartonella spp. Pokud je u pacienta s IE indikována kardiochirurgická operace s excizí infikované tkáně, je vhodné potvrdit etiologii histopatologickým vyšetřením, které zahrnuje mikroskopii pro detekci bakterií nebo hub ve vegetaci. Část tkáně by měla být odeslána k mikrobiologické kultivaci, která může odhalit neúspěšnost antibiotické terapie. Pokud etiologie není známa, může mikrobiologická laboratoř provést detekci bakterií pomocí genetických metod. Excidovaná tkáň se odesílá ve sterilní nádobě, bez fixačních roztoků, a transport by měl být co nejrychlejší (2). Zobrazovací metody Hlavním diagnostickým kritériem pro IE je průkaz charakteristických lézí. Echokardiografie je první volbou pro diagnostiku IE a hodnocení poškození srdečních struktur, přičemž její nálezy mají prognostický význam a pomáhají při rozhodování o léčbě, stejně jako v perioperačním a pooperačním období. V některých případech mohou být k potvrzení nebo vyloučení diagnózy IE a k hodnocení rozsahu poškození nezbytné další zobrazovací metody, jako je CT, nukleární zobrazení a MR, které rovněž poskytují užitečné informace pro management pacienta. Každá z těchto metod má své výhody a nevýhody. Optimální zobrazovací strategie závisí na dostupnosti a odbornosti jednotlivých technik, přičemž multimodální přístup by měl být v indikovaných případech podporován týmem pro léčbu endokarditidy (2). Transtorakální echokardiografie (TTE) a transezofageální echokardiografie (TEE) jsou klíčové diagnostické metody pro IE. Pro diagnostiku IE a jejích komplikací mohou být užitečné i trojrozměrná TEE a intrakardiální echokardiografie. Hlavní echokardiografické nálezy pro diagnostiku a hodnocení komplikací zahrnují velikost a charakteristiku vegetace, perivalvulární komplikace (absces, pseudoaneuryzma, nová dehiscence protetické chlopně), intrakardiální píštěl a perforace cípu. Velikost vegetace, definovaná jako maximální délka, je klíčovým ukazatelem pro rozhodování o léčbě, včetně indikace k operaci. TTE má u nativních i protetických chlopní nižší senzitivitu než TEE, ale
HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a léčba infekční endokarditidy | 75 / Vnitř Lék. 2025;71(2):72-85 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz dobrou specificitu. TEE je nezbytná zejména při diagnostice perivalvulárních komplikací, malých vegetací, PVE a vegetací spojených s CIED. Doporučuje se u pacientů s negativním TTE a vysokým podezřením na IE, stejně jako u pacientů s pozitivním TTE k dokumentaci komplikací. Echokardiografie by měla být provedena při vzniku podezření na IE. Pokud podezření přetrvává, měla by být opakována 5–7 dní po prvním normálním nebo neprůkazném vyšetření. U pacientů s vysokým rizikem komplikací (např. agresivní mikroorganismy, protetické chlopně) je doporučeno opakované vyšetření. Není jednoznačné, zda by měla být echokardiografie systematicky prováděna u pacientů s infekcemi krevního řečiště způsobenými různými mikroorganismy. Kombinace mikrobiologických parametrů (typ mikroorganismu a počet pozitivních hemokultur) a rizikových faktorů souvisejících se srdcem (onemocnění nativní chlopně, předchozí IE, protetické chlopně, srdeční přístroje) může identifikovat pacienty, kteří by měli podstoupit echokardiografii (TTE + TEE). Skórovací systémy, jako je VIRSTA, PREDICT, POSITIVE, DENOVA či HANDCOC, nám mohou pomoci při indikaci echokardiografie u pacientů s bakteriemi v krvi (2). CT srdce je přesnější než TEE pro diagnostiku perivalvulárních a periprotetických komplikací (abscesy, pseudoaneuryzmata, píštěle) a doporučuje se u NVE i PVE, pokud TEE není průkazná nebo proveditelná. CT může mít rovněž význam pro rozhodování o chirurgickém výkonu. I přesto je echokardiografie vhodnější pro detekci chlopenních lézí, zejména malých vegetací (< 10 mm), které mohou být při CT vyšetření nedostatečně diagnostikovány. Také je účinnější při detekci perforace cípů a píštělí. Celotělové CT a CT mozku jsou užitečné pro hodnocení systémových komplikací IE, včetně septických embolů. Detekce vzdálených lézí přidává diagnostické kritérium, které může být relevantní pro další rozhodování. CT angiografie může detekovat mykotické arteriální aneuryzma v jakékoliv oblasti cévního řečiště, včetně centrálního nervového systému (CNS). I když je MR pro diagnostiku neurologických komplikací lepší než CT, v akutních situacích je CT přijatelnou alternativou se senzitivitou 90 % a specificitou 86 % při detekci ischemických a hemoragických lézí. CT také dokáže odhalit extrakardiální zdroje bakteriemie, včetně časných neoplastických lézí. Nahradit pomocí CT specifický test pro diagnózu extrakardiálního zdroje bakteriemie (např. kolonoskopie u novotvarů tlustého střeva) však není možné. CT srdce (CT koronarografie) je cennou neinvazivní alternativou pro hodnocení ischemické choroby srdeční (ICHS) před kardiochirurgickým výkonem u pacientů s IE. U pacientů, u nichž byla IE vyloučena, nebo u pacientů s podezřením na IE, může CT stanovit alternativní diagnózu identifikací jiného infekčního ložiska. V těchto případech je však preferovanou technikou 18F-fluorodeoxyglukózová (18F-FDG) pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie (PET/CT) (2). Role magnetické rezonance (MR) při diagnostice IE je omezena nízkým prostorovým rozlišením (v porovnání s CT) a ztrátou signálu generovanou některými chlopenními náhradami, což ztěžuje hodnocení jejich anatomie a funkce. MR má vyšší senzitivitu než CT při diagnostice neurologických lézí, což zvyšuje pravděpodobnost detekce neurologických komplikací u pacientů s IE. Až 60–80 % pacientů s IE může mít léze CNS, přičemž většina z nich jsou léze ischemické (50–80 %), malé a asymptomatické, a nemají vliv na rozhodovací proces. Závažnější léze, jako parenchymální a subarachnoidální krvácení, abscesy nebo mykotická aneuryzmata, jsou přítomny u méně než 10 % pacientů. Systematické provádění MR mozku může zlepšit diagnostiku IE tím, že přidá malé diagnostické kritérium u pacientů bez neurologických symptomů, u nichž dosud nebyla stanovena definitivní diagnóza. MR mozku může u 25 % pacientů přetřídit iniciálně neprůkaznou diagnózu na konkluzivní, což umožňuje rychlejší stanovení diagnózy. Mikrokrvácení do mozku postihuje 50–60 % pacientů s IE a nemělo by být považováno za malé kritérium, protože není v souladu s ischemickými lézemi. MR je zlatým standardem pro diagnostiku spondylodiscitidy a vertebrální osteomyelitidy, s diagnostickou přesností 89–94 %. MR nálezy zahrnují edém obratle a disku, paravertebrální/epidurální zánět nebo abscesy a kostní eroze. Je však důležité zdůraznit, že příliš časné provedení MR může zvýšit počet falešně negativních nálezů (2). 18F-FDG PET/CT a SPECT/CT s využitím značených leukocytů jsou doporučeny u pacientů s podezřením na PVE, pokud echokardiografické nálezy nejsou jednoznačné. Metaanalýza ukázala 86% senzitivitu a 84% specificitu 18F-FDG PET/CT při diagnostice PVE. SPECT/CT s označenými leukocyty představuje alternativu k PET/CT, zejména v centrech s omezenou dostupností nebo zkušenostmi. Senzitivita SPECT/CT se pohybuje mezi 64–90 %, specificita mezi 36–100 %. Diagnostická schopnost je vyšší u periprotetických abscesů. U NVE je senzitivita PET/CT a SPECT/ CT nízká (31 %), ale specificita vysoká (98 %). Absence abnormální akumulace 18F-FDG u NVE neznamená vyloučení diagnózy IE, protože menší zánětlivá odpověď vede k nižší akumulaci 18F-FDG a bílých krvinek. PET/CT a SPECT/CT jsou však užitečné pro detekci septických embolizací, přičemž EKG-gatované PET může zvýšit diagnostickou přesnost. Kombinace PET/CT s CT angiografií (PET/CTA) umožňuje detekci metabolických a anatomických nálezů v jedné proceduře, což zlepšuje diagnostiku a mění klinický přístup, zejména u pacientů s vrozenými srdečními vadami nebo aortálními grafty. Celotělové 18F-FDG PET/CT je užitečné pro identifikaci distálních lézí, mykotických aneuryzmat a vstupní brány infekce. Septické emboly se často nacházejí ve slezině, plicích (pravostranná IE), ledvinách, intervertebrálních discích, obratlových tělech, svalech, kloubech a játrech. 18F-FDG PET/CT není vhodné pro detekci septických embolií do mozku a mykotických aneuryzmat intracerebrálních arterií kvůli vysokému fyziologickému vychytávání 18F-FDG v mozku. 18F-FDG PET/CT umožňuje sledování efektivity léčby u pacientů s prokázanou IE, kteří jsou dlouhodobě léčeni antibiotiky a nemohou být operováni z důvodu vysokého rizika (2). Modifikovaná diagnostická kritéria IE dle ESC 2023 Diagnóza IE je založena na klinickém podezření, hemokulturách a zobrazovacích metodách. Echokardiografie je obvykle první volbou pro diagnostiku IE, avšak použití dalších zobrazovacích technik je silně doporučováno, zejména u pacientů se srdečními implantáty, jako jsou protetické chlopně nebo elektronické přístroje. Tyto techniky slouží k dokumentaci srdečního postižení (např. CT srdce, 18F-FDG PET/CT, WBC SPECT/CT) nebo k diagnostice vzdálených lézí (např. MR mozku, celotělové CT a/nebo PET/CT). Upravené diagnostické algoritmy pro podezření na IE u NVE, PVE a CIED jsou zobrazeny na obrázcích 1–3 (2).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=