Pokroky v léčbě srdečního selhání | 263 / Vnitř Lék. 2025;71(4):261-264 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VE ZKRATCE Farmakoterapie HFmrEF a HFpEF Do roku 2021 se doporučení odborných společností u pacientů s HFmrEF a HFpEF zaměřovala na empirickou léčbu arteriální hypertenze, odstranění ischemie myokardu a kontrolu rytmu nebo tepové frekvence u nemocných s fibrilací síní. Lékové skupiny ACEI, ARB, BB, MRA a ARNI byly uvedeny jako léky, které mohou být zváženy pro léčbu HFmrEF s cílem snížit riziko hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí. ARNI, MRA případně ARB mohou být zváženy u žen bez ohledu na EF LK a u mužů s EF LK menší než 55–60 %. Zcela zásadní novinkou v léčbě HFmrEF a HFpEF je použití iSGLT2 – tedy u pacientů s EF LK > 40 %. Snížení rizika kombinovaného výsledku úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání bylo prokázáno pro pacienty se srdečním selháním a EF LK > 40 % pro empagliflozin a dapagliflozin (6, 7). Inhibitory SGLT2 jsou nyní doporučeny pro pacienty s HFmrEF a HFpEF v nejvyšší třídě doporučení. Glifloziny jsou jediné léky, které ovlivňují průběh srdečního selhání HFpEF. Jedná se o velmi heterogenní skupinu pacientů s řadou komorbidit. Diuretika jsou nezbytná v případě kongesce. Vždy je nutné pátrat po příčině srdečního selháání v kategorii HFpEF a léčit tuto příčinu (například ischemickou chorobu srdeční, arteriální hypertenzi, fibrilaci síní). Některé vzácnější příčiny HFpEF (ale i HFmrEF) jsou léčebně ovlivnitelné. Příkladem může být transtyretinová amyloidóza (lék tafamidis) nebo hypertrofická obstrukční kardiomyopatie (mavacamten) (8,9). Další novinkou jsou výsledky studie FINEARTS-HF, která testovala efekt finerenonu u pacientů s chronickým srdečním selháním s EF > 40 % (10). Finerenon je vysoce selektivní nesteroidní antagonista mineralokortikoidních receptorů, snižuje proteinurii mnohem efektivněji než eplerenon. Finerenon má 500krát větší afinitu k receptorům pro aldosteron než k receptorům pro glukokortikoidy, androgeny a progesteron. Finerenon má dlouhý poločas (8,5 hodiny) a vysokou biologickou dostupnost (94 %). Finerenon má významně nižší riziko hyperkalemie a zhoršení renálních funkcí než spironolakton. Finerenon prokázal potenciál v prevenci KV příhod a srdečního selhání u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin (11–13). Ve studii FINEARTS-HF snížil finerenon v dávce 20 až 40 mg jednou denně ve srovnání s placebem statisticky významně riziko zhoršení srdečního selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin, a stal se tak další nadějí pro pacienty s HFmrEF a HFpEF. Tab. 4. Úvodní a cílové dávky léků pro srdeční selhání Léková skupina/léčivo Úvodní dávka Cílová dávka Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu Enalapril 2,5 mg 2× denně 10–20 mg 2× denně Lisinopril 2,5–5 mg denně 20–40 mg denně Ramipril 1,25–2,5 mg denně 10 mg denně Trandolapril 1 mg denně 4 mg denně Blokátory receptoru angiotenzinu Kandesartan 4–8 mg denně 32 mg denně Valsartan 20–40 mg 2× denně 160 mg 2× denně Losartan 25–50 mg denně 50–150 mg denně Inhibitory neprilysinu a receptoru angiotenzinu Sakubitril-valsartan 49/51 mg 2× denně 24/26 mg 2× denně při sTK < 110 mm Hg 97/103 mg 2× denně Betablokátory Bisoprolol 1,25 mg denně 10 mg denně Karvedilol 3,125 mg 2× denně 25–50 mg 2× denně Metoprolol sukcinát 12,5–25 mg denně 200 mg denně Nebivolol 1,25 mg 10 mg denně Antagonisté mineralokortikoidních receptorů Eplerenon 25 mg denně 50 mg denně Spironolakton 12,5–25 mg denně 25 mg 2× denně Finerenon 10 mg denně 20 mg denně Blokátory If kanálu Ivabradin 5 mg 2× denně 7,5 mg 2× denně Aktivátory guanylátcyklázy Vericiguat 2,5 mg denně 10 mg denně Tab. 5. Doporučený postup optimalizace léčby HFrEF Terapeutické cíle Blokáda ACE/angiotenzinu II/ Neprilysinu Blokáda noradrenalinu Blokáda aldosteronu Blokáda SGLT2 ACEI/ARNI Betablokátory MRA iSGLT2 Nejlepší volba – kombinace všech 4 skupin Dosažení cílové dávky u všech lékových skupin Není nutaná titrace dávky! Upraveno podle: Martin CN, Eur J Heart Fail 2019; Lam C.S.P., Circulation 2020
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=