PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Riziko krvácení do trávicího traktu při užívání orálních antikoagulancií: aktuální přehled a ovlivňující faktory 444 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(7):443-450 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Úvod Gastrointestinální krvácení (GIB‑gastrointestinal bleeding) je nejčastější krvácivou komplikací u uživatelů orálních antikoagulancií a je spojeno se značnou morbiditou a mortalitou (5–15 %), představuje 30–50 % ze všech referovaných závažných krvácení (1). Přímá orální antikoagulancia (DOACs‑direct oral anticoagulants) jsou antikoagulancia první volby pro prevenci cévní mozkové příhody u nevalvulární fibrilace síní (NVAF – non‑valvular atrial fibrillation) a léčbu žilního tromboembolismu (VTE – venous thromboembolism). Ve srovnání s antagonisty vitaminu K (VKAs – vitamin K antagonists) vykazují podobnou nebo vyšší účinnost a lepší bezpečnost, významně snižují riziko závažného krvácení (MB, major bleeding), především intracerebrálního krvácení (ICH‑intracerebral hemorrhage), mají rychlejší nástup a odeznění účinku a předvídatelnou farmakodynamiku bez nutnosti monitorování jejich antikoagulačního účinku. Mají méně potravinových a lékových interakcí. VKAs, prakticky jen warfarin, jsou stále široce používány, hrají důležitou roli u pacientů, u kterých jsou DOACs kontraindikována. Jedná se o pacienty s glomerulární filtrací (eGFR‑estimated glomerular filtration rate) <15 ml/min, mechanickými srdečními chlopněmi, valvulární fibrilací síní (středně těžká až těžká mitrální stenóza), VTE s triple‑pozitivním antifosfolipidovým syndromem nebo v přítomnosti závažných lékových interakcí (2). S postupným poklesem užívání warfarinu a jeho náhradou DOACs se stává důležitou otázka výskytu GIB na populační úrovni. Celkový počet pacientů užívajících antikoagulační léčbu v čase narůstá (mezi roky 2013–2023 o 58 %), právě v důsledku významného navýšení preskripce DOACs, více než by odpovídalo jen náhradě za warfarin. Naopak počet uživatelů antiagregační medikace mírně klesá. V roce 2023 užívalo warfarin nebo DOACs více než 445 tisíc osob, tj. cca 4 % z celé populace a téměř 10 % z osob starších 50 let (Graf 1) (3). Dřívější závěry z randomizovaných kontrolovaných studií (RCTs ‑randomized controlled trials) a systematických přehledů ukázaly o 23–60 % vyšší riziko GIB u uživatelů DOACs ve srovnání s uživateli warfarinu. V průběhu posledních let bylo provedeno mnoho dalších RCTs a observačních studí (OSs – observational studies), metaanalýz a systematických přehledů, zaměřujících se na účinnost a bezpečnostní profil orálních antikoagulancií (OACs – oral anticoagulants) u pacientů s fibrilací síní (AF – atrial fibrillation) a VTE, z nichž lze riziko GIB posoudit a popsat současný stav a klinické dopady. I když GIB není nejzávažnější komplikací antikoagulační léčby a není provázeno zásadní mortalitou, vede k potřebě další zdravotní péče i hospitalizaci, zvláště je‑li tzv. závažné. Definice závažného krvácení se lišila v jednotlivých studiích. Nejčastěji byla používána definice podle ISTH (ISTH – International Society on Thrombosis and Haemostasis). Krvácení bylo definováno jako závažné, pokud bylo klinicky zjevné a bylo spojeno s poklesem hladiny hemoglobinu o 2,0 g na decilitr (dl) nebo více nebo s transfuzí 2 a více jednotek červených krvinek; vyskytlo se na kritickém místě, nebo přispělo ke smrti. Naopak informace o méně závažném (minor) GIB nelze ze všech studií získat, bývá uváděno společně s jinými. Přesto má dopad na způsob léčby pacienta (1, 4). Cílem tohoto přehledového článku je shrnout a porovnat data týkající se rizika GIB z klinických studií, jejich systémových souhrnů a metaanalýz, zaměřujících se na bezpečností profil a účinnost OACs u pacientů s AF a VTE, identifikace rizikových a protektivních faktorů s tímto rizikem souvisejících. Součástí prakticky zaměřeného přehledu jsou také aktuální doporučení týkající se pacientů s akutním GIB užívajících OACs a management OACs léčby před a po plánovaných endoskopických procedurách dle jejich krvácivého rizika. Riziko gastrointestinálního krvácení při užívání orálních antikoagulancií v randomizovaných kontrolovaných studiích Účinnost a bezpečnost DOACs byla studována v řadě RCTs a byla dále analyzována a komentována (2). Graf 1. Počet unikátních pacientů s předepsaným léčivem dle ATC skupiny ročně dle NZIP (3) 0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000 700 000 800 000 900 000 1 000 000 orální antikoagulancia vše DOAK warfarin antiagregancia 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=