PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Riziko krvácení do trávicího traktu při užívání orálních antikoagulancií: aktuální přehled a ovlivňující faktory 446 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(7):443-450 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 2. Riziko GIB/MGIB (RR, HR) v observačních studiích a metanalýzách DOAC versus warfarin, terapie z různých indikací (NVAF, VTE). Upraveno dle (6, 7, 8, 9, 10, 11) OSs, metaanalýzy OSs a RCTs Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Lip et al. 2024 HR, 0,97; 95% CI, 0,82–1,15 HR, 0,93; 95% CI, 0,84–1,03 HR, 0,52; 95% CI, 0,47–0,58 Souverein et al. 2021 UK CPRD HR (95% CI) 1,48 (1,09–2,00), Spain BIFAP HR (95% CI) 1,60 (1,28–1,99), Germany AOK HR (95% CI) 1,49 (1,29–1,72), Denmark, national HR (95 % CI) 1,13 (1,01–1,26) UK CPRD HR (95% CI) 1.50 (1,19–1,88), Spain BIFAP HR (95% CI) 1,30 (1,06–1,59), Germany AOK HR (90% CI) 1,36 (1,25–1,48), Denmark, national HR (95% CI) 1,14 (0,96– 1,35) UK CPRD HR (95% CI) 1,08 (0,75–1,56), Spain BIFAP HR (95% CI) 1,05 (0,74–1,50), Germany AOK HR (95% CI) 0,80 (0,66–0,96), Denmark, national HR (95% CI) 0,74 (0,60–0,92) Waranugraha et al. 2021 HR 0,99, 95% CI 0,87–1,12 HR 1,00, 95% CI 0,86–1,17 HR 0,58, 95% CI 0,51–0,67 HR 0,62; 95% CI 0,4–0,87 Shen et al. 2020 HR (95% CI) 1,48 (1,23–1,72) HR (95% CI) 1,08 (0,71–1,45) HR (95% CI) 0,21 (0,09–0,46) HR (95% CI) 0,53 (0,10–0,95) Aloysius 2021 RR 1,09, 95% CI 0,79–1,62–1,48 RR 1,38, 95% CI 1,12–1,71 RR 1,04, 95% CI 0,72–1,51 RR 0,48, 95% CI 0,19–1,17 Pae et al. 2022 HR 0,92; 95% CI, 0,72–1,16 HR 0,86; 95% CI, 0,77–0,97 HR 0,78; 95% CI, 0,64–0,97 Anghel et al. 2020 HR 0,58 (95% CI 0,47–0,71) –1,43 (95% CI 1,07–1,90) HR 1,00 (95% CI 0,87–1,16) -1,38 (95% CI 1,12–1,54) HR 0,45 (95% CI 0,34–0,59) –1,13 (95% CI 0,79–1,63) Domek et al. 2020 HR 1,20, 95 % CI 1,06–1,36 HR 1,24, 95% CI 1,08–1,41 HR 0,63, 95% CI 0,42–0,95 60 mg/d HR 0,42, 95% CI 0,26–0,69 30 mg/d HR 0,59, 95% CI 0,40–0,88 Gu et al. 2020 RCTs RR/HR (95% CI) 1,08 (0,82– 1,42) RWSs RR/HR (95% CI) 1,07 (0,96–1,19) RCTs RR/HR (95% CI) 1,39 (1,17–1,65) RWSs RR/HR (95% CI) 1,14 (1,04–1,23) RCTs RR/HR (95 % CI) 0.74 (0,44–1,22) RWSs RR/HR (95 % CI) 0,65 (0,57–0,73) RCTs RR/HR (95% CI) 1,20 (0,66–2,18) 60 mg/d 1,35 (0,94–1,6) 30 mg/d 0,67 (0,54–0,84) Yang et al. 2020 HR 0,685; 95% CI, 0,500–0,938 HR 0,794; 95% CI, 0,697–0,904 HR 0,392; 95 % CI, 0,173– 0,890 HR 0,603; 95% CI, 0,434– 0,839 Zkraty: GIB – gastrointestinální krvácení; MGIB – major gastrointestinal bleeding; RR –relative risk; HR –hazard ratio; CI – confidence interval; Oss – observational studies; RWSs –real‑world studies; RCTs – randomized controlled trialls; OACs – oral anticoagulants; DOACs – direct oral naticoagulants; NVAF – non‑valvular atrial fibrillation; VTE – venous thromboembolism. Tučným písmem vyznačeny statisticky signifikantní výsledky o studiích z reálné klinické praxe ukázaly, že celkově DOACs riziko GIB významně nesnížily (8, 9, 10). Metaanalýza zahrnující nejnovější studie (37 RCTs), jejímž cílem bylo porovnat riziko GIB spojené s užíváním různých DOACs, ukázala, že riziko MGIB se lišilo u různých DOACs. Mezi standardními dávkami DOACs bylo riziko MGIB spojené s 10 mg apixabanu denně významně sníženo ve srovnání s 300 mg dabigatranu denně, 60 mg edoxabanu denně a ≥ 15 mg rivaroxabanu denně. Míra rizika spojená s 300 mg dabigatranu denně, 60 mg edoxabanu denně a ≥ 15 mg rivaroxabanu denně se nelišila. Mezi nízkými dávkami DOACs bylo riziko MGIB spojené s edoxabanem v dávce 30 mg denně nižší než u rivaroxabanu v dávce 10 mg denně. Riziko MGIB u 30 mg edoxabanu denně bylo nižší než u 60 mg edoxabanu denně (4). Riziko GIB/MGIB (RR, HR) v OSs a metaanalýzách OSs a RCTs u OACs terapie (DOACs versus warfarin) z různých indikací (NVAF, VTE) je shrnuto v tabulce 2 (6, 7, 8, 9, 10, 11). Rizikové faktory pro gastrointestinální krvácení při užívání orálních antikoagulancií Riziko GIB zvyšuje vyšší věk. Dabigatran významně zvyšuje riziko GIB (48% zvýšení rizika) u pacientů s AF (≥75 let) ve srovnání s warfarinem a ostatními DOACs (2, 5, 10). Eliminace DOACs je závislá na renální exkreci, proto je u pacientů s poruchou funkce ledvin s CrCl <50 ml/min (CKD G3, 4, 5 nebo terminální stadium onemocnění ledvin) vyšší pravděpodobnost kumulace léčiva, a tak i vyšší riziko GIB (2, 5, 12). Pacienti s hodnotou krvácivého skóre HAS‑BLED ≥3 jsou ve zvýšeném riziku GIB (5). Konkomitantní užívání gastrotoxických/ulcerogenních léčiv s OACs (protidestičková léčba, NSAIDs a kortikosteroidy) zvyšuje riziko výskytu GIB (2, 5). Anamnéza VCHGD (VCHGD – vředová choroba gastroduodena), GIB, MGIB, předchozí jiné krvácení či MB, onemocnění / již dříve existující léze gastrointestinálního traktu (divertikulóza, angiodysplazie), infekce Helicobacter pylori HP)) jsou faktory silně spojené se zvýšeným rizikem krvácení (3, 6). Jaterní cirhóza je spojena s vyšším rizikem GIB. Jako komplikace portální hypertenze vznikají jícnové a žaludeční varixy, dále je přítomna porucha koagulačních funkcí (2, 5). Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc) byla spojena se zvýšeným rizikem GIB. Pacienti s CHOPN mohou mít dlouhou anamnézu kouření, které je známým rizikovým faktorem akutního GIB (2). Nízká tělesná hmotnost může zvyšovat plazmatické koncentrace DOACs a VKAs, a tím zvýšit riziko GIB. Pacienti s podváhou mohou mít přidružená onemocnění jako pokročilý věk, křehkost, CKD, rakovinu, které dále zvyšují riziko krvácení (2). Pacienti s nádorovým onemocněním mají ve srovnání s osobami bez nádorového onemocnění výrazně zvýšené riziko trombózy a krvácení. Riziko je ovlivněno anémií, trombocytopenií, selháním ledvin a interakcemi s léčbou. Výsledky RCTs prokázaly srovnatelnou účinnost inhibitorů faktoru Xa ve srovnání s LMWH (LMWH – low molecular
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=