Vnitřní lékařství 2025 ROČNÍK 71 7 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – KLINICKÁ NEFROLOGIE ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti Co by měl internista vědět o akutním poškození ledvin Indikace, účinnost a bezpečnost NOAC u pacientů s CKD Duální efekt ketoanalog esenciálních aminokyselin a inhibitorů SGLT2 receptorů u seniorů s chronickým onemocněním ledvin: tříleté klinické sledování PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Riziko krvácení do trávicího traktu při užívání orálních antikoagulancií: aktuální přehled a ovlivňující faktory Hypersenzitivní pneumonitida – komplexní pohled na patogenezi, diagnostiku a terapeutické možnosti Bariéry při odvykání kouření u pacientů s diabetes mellitus KAZUISTIKY Naše první zkušenost s kaplacizumabem u TTP DOBRÁ RADA Hodnocení efektu alergenové imunoterapie v rámci léčby respiračních alergií Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
Multifunkční analyzátor AFIAS 1 nejen pro diagnostiku rizika srdečního selhání Pro bližší informace nás neváhejte kontaktovat. NT-proBNP Troponin T (TnT) D-dimer CRP FOB Streptest A HbA1c Další se připravují Příprava vzorku bez PIPETOVÁNÍ! Vzorek pouze 30 μL kapilární krve 5′′ dotykový displej Intuitivní postup měření Propojitelný s PC Integrovaná tiskárna pro okamžitý tisk výsledků Paměť na 5000 výsledků Snadno ovladatelný Nákladově efektivní AFIAS1/08/06/2025 NOVINKA Přesné a certifikované měření: info@novatin.com +420 602 289 923 www.novatin.com V Sadech 1081/4a | 160 00 Praha 6 Novatin s.r.o.
EDITORIAL Hlavní téma – klinická nefrologie | 403 / Vnitř Lék. 2025;71(7):403 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – klinická nefrologie Milé kolegyně, vážení kolegové, dostává se vám do rukou nové číslo Vnitřního lékařství, věnované vybraným tématům nefrologie, která se obdobně jako další oblasti vnitřního lékařství velmi dynamicky rozvíjí. Trend v přibývaní nových poznatků, zejména v oblasti imunologie a genetiky, se neustále zrychluje a intenzivně se rozšiřují také možnosti terapie nefrologických onemocnění. Do tohoto čísla Vnitřního lékařství jsme vybrali témata z oblasti klinické nefrologie, která je, na rozdíl od dialyzační nefrologie a transplantační nefrologie, podle mého názoru internistům nejblíže. Velmi si vážím toho, že všichni oslovení autoři, přední odborníci v problematice nefrologie, přijali pozvání přispět svojí prací k vysoké odborné úrovni časopisu a jsem si jistý, že svými příspěvky, které čtenářům přinášejí nejnovější informace v dané oblasti, zaujmou širokou internistickou veřejnost. Dovolte mi, abych v krátkosti představil jednotlivé práce. V prvním článku se paní doc. Hrušková a kol. věnuje velmi aktuální problematice ANCA asociovaných vaskulitid (AAV). V této oblasti přibývají nové poznatky velmi rychle, což nejlépe dokumentuje skutečnost, že doporučení KDIGO pro diagnostiku a léčbu těchto onemocnění publikovaná v r. 2021 musela být již po třech letech, tedy v r. 2024, revidována. Po popisu klinického obrazu a diagnostických a klasifikačních kritérií se autoři věnují současným doporučením v léčbě a managementu AAV. Jako iniciální terapie nově diagnostikované AAV se doporučují kortikosteroidy (KS) v kombinaci s rituximabem nebo cyklofosfamidem. Alternativou ke KS je avakopan (inhibitor receptoru C5a). U pacientů, kteří zůstávají na dialýze a nemají extrarenální projevy onemocnění, imunosupresivní terapii ukončujeme po třech měsících. Plazmaferézy je třeba zvážit u pacientů s koncentrací kreatininu > 300 µmol/l a u těch, kteří vyžadují dialýzu nebo mají rychle stoupající hodnotu kreatininu, nebo u pacientů s difuzním alveolárním krvácením a hypoxemií. Po navození remise se doporučuje udržovací terapie buď rituximabem, nebo azathioprinem, případně methotrexát. Článek paní doc. Petejové a kol. je zaměřen na problematiku akutního poškození ledvin (AKI). AKI je klinický syndrom, který je charakterizován náhlým, potenciálně reverzibilním snížením renálních metabolických a exkrečních funkcí. AKI se vyvíjí v průběhu hodin nebo dnů a typickým klinickým příznakem bývá snížení diurézy nebo anurie a vzestup sérové koncentrace kreatininu. Nicméně je nutno zdůraznit, že ne ve všech případech AKI musí být přítomna oligoanurie. AKI může vzniknout z primárně nefrologických příčin, ale mnohem častěji se vyvíjí jako sekundární projev při postižení jiného orgánu nebo jiné závažné nemoci. Diferenciální diagnostika je proto neobyčejně široká a zahrnuje mnoho stavů napříč interními specializacemi. AKI je nezávislý rizikový faktor chronického onemocnění ledvin (CKD) a prediktor mortality u kriticky nemocných pacientů. S různým stupněm AKI se můžeme setkat v mnoha oborech medicíny, nicméně internista bývá obvykle prvním specialistou, který je k pacientovi s podezřením na AKI volán, a proto musí být seznámen s etiologií, diagnostikou, diferenciální diagnostikou a základními principy léčby těchto závažných stavů. Ve třetím článku se paní MUDr. Vanková a kol. věnují velmi aktuálnímu tématu, kterým jsou indikace, účinnost a bezpečnost NOAC u pacientů s CKD. Tato problematika je mimořádně důležitá nejen z praktického, ale i z teoretického hlediska, protože u pacientů s CKD se vyskytuje zvýšené riziko krvácivých stavů a současně i hyperkoagulační stav. Fibrilace síní a tromboembolická choroba se vyskytují u pacientů s CKD asi dvakrát častěji než v běžné populaci. Z hlediska antikoagulační terapie bylo podávání antagonistů vitaminu K dlouhou dobu jediným možným terapeutickým přístupem, protože NOAC nebyly pro pacienty s CKD dostupné. K významnému pokroku v antikoagulační léčbě u pacientů s CKD došlo až během uplynulé dekády, kdy byla účinnost a bezpečnost NOAC u těchto pacientů ověřena v randomizovaných kontrolovaných studiích. Výsledky potvrdily lepší účinnost a větší bezpečnost NOAC v porovnání s warfarinem u pacientů s méně pokročilými stadii CKD. Rovněž u pacientů s CKD 4–5 snižují NOAC ve srovnání s warfarinem riziko fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod i riziko velkého nebo život ohrožujícího krvácení. V dalším článku se pan prof. Teplan a kol. zamýšlejí nad přínosem souběžného podávání ketoanalog esenciálních aminokyselin a inhibitorů SGLT-2 v komplexní konzervativní léčbě pokročilých stadií CKD. Do klinického sledování bylo zařazeno celkem 42 pacientů ve věku 65–80 let s CKD 3 b-4 a současným postižením kardiálním nebo diabetem. Všichni sledovaní pacienti byli léčeni nízkobílkovinnou dietou s limitovaným příjmem bílkovin 0,8 g/kg doplněnou o ketoanaloga esenciálních aminokyselin v dávce 0,1 g/kg. U 22 pacientů, kteří byli randomizováni k léčbě SGLT-2 inhibitory, byla léčba rozšířena o dapagliflozin nebo empagliflozin v dávce 10 mg/den. Pacienti byli sledováni po dobu 36 měsíců. Prezentovaná studie potvrdila, že přidání SGLT-2 inhibitorů ke komplexní konzervativní léčbě pokročilých stadií CKD umožňuje dlouhodobě stabilizovat metabolické parametry a progresi renální insuficience. Výsledky této studie jsou v souladu se současnými trendy v léčbě CKD a poukazují na možnou alternativu konzervativní léčby chronického selhání ledvin u seniorů, zejména ve věkové kategorii stáří, tj. nad 75 let věku, kdy v důsledku závažných komorbidit, zejména chronických orgánových komplikací diabetu nebo srdečního selhání, není možná transplantace ledviny a zahájení pravidelného dialyzačního léčení je rovněž spojeno se zvýšeným rizikem, nebo je dokonce kontraindikováno. Vážení a milí přátelé, doufám, že se vám tematické číslo Vnitřního lékařství věnované nefrologii bude líbit. Věřím, že vás předkládané články zaujmou, pomohou rozšířit spektrum vašich znalostí v oblasti diagnostiky a léčby chorob ledvin a budou přínosem pro vaši další klinickou praxi. prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc
404 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ OBSAH článek v e-verzi Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – klinická nefrologie Main topic – clinical nephrology JosefZadražil-----------------------------------------------------403 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti ANCA-associated vasculitides – current diagnostic and therapeutic options Zdenka Hrušková, Vladimír Tesař - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------- 408 Co by měl internista vědět o akutním poškození ledvin What should an internist understand about acute kidney injury Nadežda Petejová, Josef Zadražil, Vladimír Teplan, Arnošt Martínek - - - - - - - - - - - - - - - - --------- 415 Indikace, účinnost a bezpečnost NOAC u pacientů s CKD Indications, efficacy, and safety of NOACs in patients with CKD Marie Vanková, Kateřina Oulehle, Oskar Zakiyanov, Jan Vachek, Vladimír Tesař - - - - - - - - - - - - ------- 425 Duální efekt ketoanalog esenciálních aminokyselin a inhibitorů SGLT2 receptorů u seniorů s chronickým onemocněním ledvin: tříleté klinické sledování Dual effect of keto amino acids and SGLT2 receptor inhibitors in seniors with chronic kidney disease: three years clinical monitoring Vladimír Teplan, Naděžda Petejová, Ivo Valkovský - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------ 432 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Drug-drug interaction between rivaroxaban and amiodarone: A systematic review Léková interakce mezi rivaroxabanem a amiodaronem: systematický přehled Pavol Fülöp, Štefan Tóth, Tibor Porubän, Zuzana Fülöpová, Mariana Dvorožňáková PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Riziko krvácení do trávicího traktu při užívání orálních antikoagulancií: aktuální přehled a ovlivňující faktory Risk of gastrointestinal bleeding with oral anticoagulants: actual review and influencing factors Antonín Bartusek, Radek Kroupa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------- 443 Hypersenzitivní pneumonitida – komplexní pohled na patogenezi, diagnostiku a terapeutické možnosti Hypersensitivity pneumonitis: a comprehensive overview of pathogenesis, diagnostics and therapeutic options MartinaDoubková--------------------------------------------------451 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitřní lékařství
JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,3 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT1,2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 O KROK NAPŘED1 V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-6-2025_MFLOW Materiál schválen: červen 2025 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D.
406 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ OBSAH PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Bariéry při odvykání kouření u pacientů s diabetes mellitus Barriers to smoking cessation in patients with diabetes mellitus Marika Koželuhová, Jana Malinovská, Natália Michalcová, Sofia Talalaievska, Jan Brož - - - - - - - - - - - - - - - 456 Endovaskulárna metóda vytvorenia arteriovenóznej fistuly Endovascular method of arteriovenous fistula creation Katarína Tokarčíková, Ján Tokarčík, Tibor Varga ml., Ondrej Zahornacký KAZUISTIKY / CASE REPORTS Naše první zkušenost s kaplacizumabem u TTP Our first experience with caplacizumab in TTP EvaDrbohlavová,KristýnaDatinská-----------------------------------------462 DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Hodnocení efektu alergenové imunoterapie v rámci léčby respiračních alergií Evaluation of the effect of allergen immunotherapy for practice JiříNevrlka-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --------------------- 468 DOPORUČENÝ POSTUP / RECOMMENDED PRACTICE Doporučený postup diagnostiky a léčby infekce virem hepatitidy B Diagnosis and therapy of hepatitis B virus infection: Czech national guidelines Petr Husa, Jan Šperl, Petr Urbánek, Soňa Fraňková Technologie a diabetes mellitus 2. typu Kardio-reno-metabolický syndrom a jeho management v klinické praxi Endokrinní dysruptory a diabetes Nevyužitý potenciál inovativní léčby diabetu 2. typu – farmakoekonomický pohled Súčasné trendy vo farmakoterapii nadhmotnosti a obezity Imunitně zprostředkovaný diabetes mellitus indukovaný checkpoint inhibitory: kazuistiky a klinický přehled pro internisty Karcinom pankreatu a diabetes mellitus Angioedém jako nežádoucí účinek léčby různými farmaky ... a mnoho dalšího ▼ vyjde v prosinci 2025 8 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
Mg Mg absorpce 3070% bez cukru rozpustný Mg bez laktózy K LÉČBĚ STAVŮ PROVÁZENÝCH NEDOSTATKEM HOŘČÍKU Název přípravku: Magnosolv 365 mg granule pro perorální roztok v sáčku. Složení: jeden sáček o hmotnosti 5,6 g obsahuje: 670 mg lehkého zásaditého uhličitanu hořečnatého (= 169 mg hořčíku), 342 mg lehkého oxidu hořečnatého (= 196 mg hořčíku). Celkový obsah hořčíku je 365 mg, což odpovídá 15 mmol hořečnatých iontů. Indikace: léčba stavů provázených nedostatkem hořčíku, které nevyžadují parenterální substituci, podpůrná léčba u onemocnění koronárních tepen. Dávkování: dávkování se řídí mírou nedostatku hořčíku. Doporučovaná střední denní dávka činí 4,5 mg hořčíku (0,185 mmol) na kg tělesné hmotnosti. Dospělí a dospívající od 14 let: dospělí a dospívající od 14 let užívají 1 sáček rozpuštěný ve 200 ml vody 1x nebo 2x denně. Pediatrická populace: děti ve věku od 10 do 12 let a dospívající ve věku od 12 do 14 let užívají 100 ml až 200 ml roztoku vzniklého po rozpuštění 1 sáčku ve 200 ml vody, a to 1x denně. Děti ve věku od 6 do 9 let užívají 100 ml roztoku vzniklého po rozpuštění 1 sáčku ve 200 ml vody, toto množství může být rozdělené do 2 dávek. Děti do 6 let mohou užívat Magnosolv s přihlédnutím k jejich tělesné hmotnosti, vztažené na obsah hořčíku v přípravku. Způsob podání: Obsah sáčku se rozpustí v 200 ml vody. Výše popsané množství roztoku, které vznikne rozpuštěním obsahu 1 sáčku, se pije v době mezi jídly. Užití před jídlem zlepšuje vstřebávání. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku, akutní renální insuficience v anurické fázi, terminální oligurická fáze chronické renální insuficience, dehydratace, hypermagnezemie. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je nutné provádět pravidelné kontroly sérové hladiny hořčíku v krvi kvůli riziku otravy hořčíkem a může být zapotřebí snížit dávku. V případě rozvoje průjmu je nutno snížit dávku přípravku nebo přípravek dočasně vysadit. Tento přípravek obsahuje 212,85 mg draslíku v jednom sáčku. Je nutno vzít v úvahu u pacientů se sníženou funkcí ledvin a u pacientů na dietě s nízkým obsahem draslíku. Interakce: V důsledku tvorby solí, popř. komplexních sloučenin, může dojít ke snížení resorpce železa, tetracyklinů, chlorpromazinu, digoxinu a fluoridu sodného. Tyto látky se proto mají užívat 3 až 4 hodiny před nebo po užití přípravku s obsahem magnezia. Při současné aplikaci kalium šetřících diuretik je třeba zohlednit množství draslíku v přípravku. V tomto případě je vhodné dodržovat dietu s nízkým obsahem draslíku. Fertilita, těhotenství a kojení: tento léčivý přípravek má však být používán během těhotenství pouze tehdy, pokud potenciální přínosy pro matku převažují nad potenciálními riziky, včetně rizik pro plod. Vzhledem k nedostatku údajů o léčbě v období kojení je však u kojící ženy třeba vždy zvážit nutnost podávání. Nežádoucí účinky: řídká stolice nebo průjem, únava po vysokých dávkách nebo dlouhodobém užívání. Uchovávání: uchovávejte při teplotě do 25 ˚C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dostupné lékové formy a velikosti balení: 30 sáčků. Držitel rozhodnutí o registraci: Viatris Healthcare Limited, Damastown Industrial Park, Mulhuddart, Dublin 15, Dublin, Irsko Registrační číslo: 39/895/92-C. Datum revize textu: 17. 7. 2024. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis a léčivý přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léčivého přípravku si přečtete úplnou verzi SPC. Distributor v ČR: MagnaPharm CZ, s.r.o., Karla Engliše 6/3201, 150 00 Praha 5, Česká republika. MAG_25_13_CZ. Datum přípravy: 13.5.2025.
HLAVNÍ TÉMA ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti 408 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(7):408-413 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2025.076 ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti Zdenka Hrušková, Vladimír Tesař Klinika nefrologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Mezi ANCA-asociované vaskulitidy patří tři vzácná onemocnění, granulomatóza s polyangiitidou, mikroskopická polyangiitida a eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou. Nejčastěji postihují orgány ORL oblasti, plíce a ledviny. Stanovení diagnózy vyplývá z klinického obrazu, pozitivity ANCA protilátek (namířených proti proteináze 3, PR3-ANCA nebo myeloperoxidáze, MPO-ANCA) a/nebo bioptického ověření. Časné rozpoznání choroby a neprodlené zahájení terapie jsou pro prognózu pacientů zcela klíčové. V léčbě se dnes nejvíce využívají kortikosteroidy a buď cyklofosfamid, nebo rituximab, možná je i jejich kombinace. U závažných forem onemocnění je stále možné zvážit přidání plazmaferéz. Novější léčebnou možností s potenciálem zcela nahradit kortikosteroidy je avakopan, inhibitor receptoru pro C5a složku komplementu. V léčbě EGPA je možné využít také terapii namířenou proti interleukinu 5. Klíčová slova: ANCA, avakopan, cyklofosfamid, kortikosteroidy, rituximab, vaskulitida. ANCA-associated vasculitides – diagnostic and therapeutic options Granulomatosis with polyangiitis, microscopic polyangiitis and eosinophilic granulomatosis with polyangiitis are three rare diseases ranked among ANCA-associated vasculitides. The most commonly affected organs include the ENT area, lungs and kidneys. The diagnosis is based on the clinical picture, positivity of ANCA antibodies (directed against proteinase 3, PR3-ANCA, or myeloperoxidase, MPO-ANCA) and/or biopsy verification. Early recognition of the disease and prompt initiation of therapy are crucial for the patients´ prognosis. Nowadays, treatment usually consists of corticosteroids and either cyclophosphamide or rituximab, or both. In severe forms of the disease, the addition of plasma exchange can still be considered. A newer treatment option that has the potential to completely replace corticosteroids is avacopan, a complement C5a receptor inhibitor. In the treatment of EGPA, therapy directed against interleukin 5 may also be used. Key words: ANCA, avacopan, corticosteroids, cyclophosphamide, rituximab, vasculitis. Úvod Jako ANCA-asociované vaskulitidy (AAV) se označují systémové nekrotizující vaskulitidy malých (až středních) cév, které jsou ve většině případů doprovázené pozitivitou ANCA protilátek, tedy protilátek proti cytoplazmě neutrofilů (AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibodies). Rozlišujeme granulomatózu s polyangiitidou (GPA), mikroskopickou polyangiitidu (MPA) a nejméně častou eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou (EGPA) (1). AAV se řadí mezi vzácná onemocnění, jejichž celková incidence se dnes odhaduje na 10–30 nových případů na milion obyvatel za rok a (přes trochu rozporuplné údaje) zřejmě celosvětově mírně narůstá díky lepšímu rozpoznávání choroby, jasnější klasifikaci i běžné dostupnosti stanovení ANCA protilátek (2, 3, 4). Prevalence AAV je nejčastěji udávána mezi 200–400 případy na milión obyvatel a také stoupá, částečně díky vyšší incidenci, ale také díky lepšímu přežívání nemocných (2, 3, 4). Průměrný věk v době diagnózy je mezi 45 a 75 lety, incidence stoupá s věkem a děti bývají postiženy vzácně, i když i u nich se lze s diagnózou setkat (3, 4). Zastoupení žen a mužů je u AAV téměř rovnoměrné. Ve výskytu jednotlivých typů AAV existují geografické rozdíly, kdy GPA je častější v severní Evropě a MPA se naopak více vyskytuje v jižní Evropě a také v Asii (4). V minulosti bývaly neléčené systémové AAV spojeny s velmi špatnou prognózou, roční přežití pacientů činilo jen 10 až 20 % (5). Pokroky doc. MUDr. Zdenka Hrušková, Ph.D. Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze zdenka.hruskova@vfn.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2025;71(7):408-413 Článek přijat redakcí: 16. 9. 2025 Článek přijat po recenzích: 10. 10. 2025
HLAVNÍ TÉMA ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti | 409 / Vnitř Lék. 2025;71(7):408-413 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz v lepším rozeznávání příznaků nemoci, časnějším stanovení diagnózy i v terapeutických postupech vedly k tomu, že se dnes AAV staly spíše chronickým, dlouhodobě probíhajícím onemocněním, s různě vzdálenými a různě závažnými atakami zhoršení (relapsů) střídanými se zklidněním (remisí) choroby. Přesto zůstává v porovnání se stejně starou populací mortalita pacientů s AAV zvýšená; autoři velké evropské studie zjistili, že u pacientů s AAV zařazených do randomizovaných studií se vyskytuje o 14 % více úmrtí oproti kontrolní populaci po 5 letech a o 36 % více úmrtí po 20 letech (5). Do popředí zájmu se pak kromě celkového přežití dostává v posledních letech i otázka kvality života pacientů s AAV, zdůrazňuje se nutnost zabránění chronickému nevratnému orgánovému poškození, k němuž dochází nejen vlivem samotné nemoci, ale i podané terapie u velké většiny pacientů (6). Bohužel stále kolem 20 % pacientů dospěje během 5 let do konečného stadia selhání ledvin (end-stage kidney disease, ESKD) s nutností náhrady jejich funkce (7). Přestože se tedy celková prognóza nemoci nepochybně zlepšila, stále je třeba hledat cesty k dalšímu pokroku v našich diagnostických a léčebných možnostech. Klinický obraz a diagnostika Pro osud a prognózu pacienta je nejzásadnější časné stanovení správné diagnózy (8), neprodlené zahájení příslušné terapie a také časné navození stabilní remise (9). V recentní studii bylo prokázáno, že vyšetření pacienta s podezřením na AAV specialistou do jednoho týdne vede ke zlepšení mortality, sníženému výskytu závažných infekcí i počtu neodkladných příjmů do nemocnice (10). Problémem bránícím časnému stanovení diagnózy AAV není ani tak samotný diagnostický postup, kdy pro potvrzení diagnózy v odpovídajícím klinickém kontextu může stačit pozitivní test na stanovení ANCA protilátek (± biopsie), ale zejména fakt, že příznaky jsou nespecifické, velmi různorodé a onemocnění je vzácné, a tak na něj nemusí být vždy včas pomýšleno. Projevy AAV bývají nezřídka zaměněny za infekci, jiné autoimunitní/revmatologické či nádorové onemocnění. Většina pacientů popisuje v úvodu nespecifické systémové příznaky zánětu, např. únavu až vyčerpání, myalgie, artralgie, subfebrilie až febrilie nebo úbytek váhy. Vaskulitidou může být zasažen prakticky kterýkoli orgán v lidském těle, ale nejčastěji bývají postiženy ORL orgány, plíce a ledviny, vyskytnout se mohou také kožní, oční, gastrointestinální či neurologické projevy (viz Tab. 1). Postižení srdce (v podobě myo a/nebo perikarditidy) je celkově vzácné, častější je u EGPA. Podezření na AAV stoupá u pacientů s kombinací symptomů ve více orgánech a při trvající jinak nevysvětlitelné elevaci zánětlivých parametrů (často neodpovídající na empirické podání antibiotik). Některé příznaky se vyvíjí plíživě a do stanovení diagnózy mohou uplynout dlouhé měsíce, někdy ale mohou být všechny příznaky akutní a bezprostředně život ohrožující, např. v případě pulmorenálního syndromu (který je definován jako společný výskyt krvácení do plic s možnou respirační insuficiencí a rychle progredující glomerulonefritidy s renální insuficiencí). Při podezření na AAV z klinického obrazu bývá nutné doplnit podrobné vyšetření krevního obrazu, základní biochemické vyšetření, mikrobiologický a serologický screening k vyloučení aktivní infekce (včetně hepatitidy B a C) a základní imunologický panel (imunoglobuliny, Tab. 1. Nejčastější příznaky a projevy vedoucí k podezření na AAV (upraveno podle 11, 12, 13) Orgánový systém Možné příznaky a projevy AAV Systémové příznaky Únava, pocit vyčerpání Teploty, zvýšené pocení Bolesti kloubů, svalů Váhový úbytek ORL oblast a horní cesty dýchací Chronická rhinitida, často s tvorbou krust Bolest v oblasti vedlejších dutin nosních, opakované sinusitidy, někdy s destrukcí skeletu Sedlovitý nos, perforace nosního septa Porucha sluchu, recidivující otitidy Plíce a dolní cesty dýchací Stridor (stenóza trachey) Hemoptýza ± dušnost ± pokles v hemoglobinu (krvácení do plic) Kašel + progredující dušnost + poslechový nález (plicní fibróza) Mnohočetné plicní noduly nebo kavity, plicní infiltráty (i zcela asymptomatické) Refrakterní astma Oči Bolestivé, zarudlé oči (konjunktivitida, episkleritida, skleritida) Porucha až ztráta zraku Diplopie, exoftalmus (retroorbitální granulom) Kůže Purpura Noduly Kožní vředy Ledviny Nefritický syndrom (mikroskopická hematurie, proteinurie), zejména s rychlým vzestupem S-kreatininu (může být zcela bez klinických projevů) (Nově vzniklá nebo zhoršená) hypertenze Gastrointestinální systém Bolesti břicha, abdominální angina Krvácení (enterorrhagie) Nervový systém Pálení, brnění, porucha citlivosti a/nebo svalová slabost, potíže s jemnou motorikou (mononeuritis multiplex, polyneuropatie) Bolesti hlavy (Vzácně) cévní mozková příhoda
HLAVNÍ TÉMA ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti 410 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(7):408-413 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz komplement, základní autoprotilátky). I při normální hladině sérového kreatininu by nemělo být opomenuto vyšetření moče a močového sedimentu a stanovení proteinurie (dnes většinou vyšetřením poměru protein/kreatinin, event. albumin/kreatinin v moči). Ze zobrazovacích metod by měl být vždy doplněn rentgenový snímek hrudníku, event. při podezření na postižení plic i CT vyšetření hrudníku. Další rozsah vyšetření je již veden typem příznaků a může vyžadovat vyšetření několika specialisty (revmatolog, nefrolog, pneumolog, ORL, oční, neurolog aj.), popř. další podrobnější testy nebo biopsii. Pro vlastní potvrzení diagnózy na prvním místě doporučováno doplnit test na stanovení ANCA protilátek. U AAV jsou rozlišovány dva základní typy ANCA: buď je cílovým antigenem proteináza 3 (PR3-ANCA, častěji přítomná u GPA), nebo myeloperoxidáza (MPOANCA, více zastoupená u MPA a také u EGPA, kde ale může být až polovina pacientů ANCA negativní). Testování dnes zahajujeme nejčastěji přímo některým z antigen-specifických testů (např. ELISA nebo CLIA metoda) pro přímý průkaz PR3-, resp. MPO-ANCA, dříve doporučovanou screeningovou metodu nepřímé imunofluorescence (pro průkaz cANCA s cytoplazmatickým, resp. pANCA s perinuklárním typem fluorescence) doplňujeme jen, pokud jsou předchozí metody negativní (11). U pacientů se suspekcí na krvácení do plic nebo rychle progredující glomerulonefritidu většinou bývá současně indikováno i vyšetření anti-GBM protilátek, tedy protilátek proti glomerulární bazální membráně, kdy se současná pozitivita ANCA a antiGBM protilátek může objevit až u 10 % pacientů s AAV (14). Je vhodné zdůraznit, že pozitivita ANCA protilátek bez odpovídajících klinických příznaků nepotvrzuje diagnózu, naopak ani negativita ANCA protilátek AAV zcela nevylučuje. S negativitou ANCA jak v antigen-specifickém testu, tak v imunofluorescenci se ale u GPA a MPA setkáváme jen asi u 10 % pacientů a je častější u pacientů, u nichž jsou příznaky omezeny na jednu oblast a nemají multiorgánový charakter (15). Diagnózu je pak nutno ozřejmit jiným způsobem, nejlépe biopsií. Provedení biopsie je pro potvrzení diagnózy AAV stále doporučováno, ale v případě typického klinického obrazu a pozitivity ANCA protilátek není dle současných doporučení zcela nezbytné (16, 17). I tak ale může hrát biopsie úlohu v odhadu prognózy, posoudit rozsah a charakter patologických změn, odlišit aktivní změny od chronických, odlišit AAV od jiných onemocnění (např. nádorů) apod. (13), a kde tomu nebrání stav pacienta, bývá doporučováno ji doplnit. Vysokou výtěžnost má zejména biopsie ledviny. Biopsie z ORL oblasti jsou méně invazivní, ale změny v nich jsou často méně charakteristické a méně diagnostické, v případech plicního postižení bývá možností také biopsie plic. Společným charakteristickým patologickým znakem všech AAV je nekrotizující vaskulitida, zánětlivé postižení stěny převážně malých cév s fibrinoidní nekrózou, která v případě GPA a EGPA může být doprovázena nekrotizujícími granulomy a u EGPA navíc i eozinofilním infiltrátem (4). V biopsii ledviny je typickým nálezem srpkovitá nekrotizující (až rychle progredující) glomerulonefritida, která má „pauciimunní“ charakter (s minimem nebo úplným chyběním imunodepozit). Až po stanovení diagnózy vaskulitidy malých nebo středních cév by měla být aplikována klasifikační kritéria pro zařazení pacientů s AAV do příslušné diagnostické jednotky GPA, MPA nebo EGPA (viz Tab. 2); tato recentně publikovaná kritéria by tedy neměla sloužit pro vlastní určení diagnózy vaskulitidy, ale zdůrazňují spíše rozdíly mezi jejími jednotlivými typy (18, 19, 20). Obecně je GPA spojena s tvorbou granulomů v horních i dolních dýchacích cestách a častým postižením ORL oblasti s možným narušením skeletu (chronické rhinitidy, sinusitidy, otitidy). MPA probíhá většinou méně akutně, mívá chroničtější charakter a dominuje postižení plic (charakteru intersticiálního plicního postižení) a ledvin; granulomy u MPA nevznikají. EGPA je charakteristická eozinofilií, často bývá doprovázena astmatem a tvorbou granulomů. Jak je patrné z tabulky 2, největší bodová váha v klasifikačních kritériích byla spojena s pozitivitou protilátek (cANCA/PR3-ANCA u GPA, pANCA/ MPO-ANCA u MPA) a s přítomností eozinofilie u EGPA. EGPA, zejména Tab. 2. Klasifikační kritéria pro GPA, MPA a EGPA podle ACR/EULAR z roku 2022 (upraveno podle 18, 19, 20) GPA MPA EGPA Krvavý výtok z nosu, vředy v nose, krusty, nosní kongesce, blokáda, defekt nebo perforace nosního septa (+3) Krvavý výtok z nosu, vředy v nose, krusty, nosní kongesce, blokáda, defekt nebo perforace nosního septa (-3) Obstrukční onemocnění dýchacích cest (+3) Postižení chrupavek – zánět ušní nebo nosní chrupavky, chrapot nebo stridor, endobronchiální postižení, sedlovitý nos (+2) Pozitivita pANCA nebo MPO ANCA (+6) Nosní polypy (+3) Převodní nebo percepční porucha sluchu (+1) Fibróza nebo intersticiální plicní proces při vyšetření hrudníku zobrazovací metodou (+3) Mononeuritis multiplex (+1) Pozitivita cANCA nebo PR3 ANCA (+5) Pauciimunní glomerulonefritida v biopsii (+3) Počet eozinofilů v krvi ≥ 1 × 109/l (+5) Plicní noduly, ložiska nebo kavitace doložené vyšetřením zobrazovacími metodami (+2) Pozitivita cANCA nebo PR3-ANCA (-1) Extravaskulární zánět s převahou eozinofilů v biopsii (+2) Granulomy, extravaskulární granulomatózní zánět nebo obrovské buňky v biopsii (+2) Počet eozinofilů v krvi ≥ 1 × 109/l (-4) Pozitivita cANCA nebo PR3-ANCA (-3) Zánět, konsolidace nebo výpotek vedlejších dutin nosních nebo mastoiditida při vyšetření zobrazovacími metodami (+1) Hematurie (-1) Pauciimunní glomerulonefritida v biopsii (+1) Pozitivita pANCA nebo MPO-ANCA (-1) Počet eozinofilů v krvi ≥ 1×109/l (-4) V závorce jsou vždy uvedeny příslušné body za jednotlivé položky, které se sčítají (mohou být i záporné), pro klasifikaci pod diagnózu GPA je potřebné dosáhnout součtu ≥ 5, pro diagnózu MPA ≥ 5 a pro diagnózu EGPA ≥ 6.
HLAVNÍ TÉMA ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti | 411 / Vnitř Lék. 2025;71(7):408-413 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz v případech ANCA negativity, je dostatečně odlišnou jednotkou, ale rozeznat GPA od MPA nemusí být v klinické praxi vůbec jednoduché. Typ ANCA protilátek je (na rozdíl od klinických projevů) v čase neměnný, je více než klinický typ asociován s genetickým pozadím nemoci (21), předvídá charakter a chování nemoci a do určité míry i odpověď na terapii a mnoho autorů se proto spíše kloní k prostému dělení na PR3-ANCA a MPO-ANCA asociovanou vaskulitidu (22). Platí, že PR3-ANCA se vyskytuje v porovnání s MPO-ANCA u trochu mladších jedinců, mívá více postižených orgánů, akutnější projevy, tvorbu granulomů a větší sklon k relapsům, zatímco spíše chroničtěji probíhající MPO-ANCA asociovaná vaskulitida je spojená s pokročilejší sklerotizací i fibrózou v době diagnózy, častějším výskytem renálně-limitované vaskulitidy a menší tendencí k relapsům (22). Léčba ANCA-asociované vaskulitidy Pohled na léčbu AAV se významně proměnil zejména v posledních deseti až patnácti letech. Dlouhé roky (od 70. let 20. století) platilo, že základním léčebným postupem u závažné AAV je kombinovaná imunosupresivní terapie vysokodávkovanými kortikosteroidy a cyklofosfamidem, pro které prakticky neexistovala srovnatelně účinná alternativa, i když klinické studie postupně ukázaly, že je možné v udržovací fázi (po 3 až 6 měsících indukční terapie) bezpečně nahradit cyklofosfamid azathioprinem a dále snížit kumulativní dávku cyklofosfamidu jeho podáváním v intravenózních pulzech místo původního denního perorálního podávání, při zachování srovnatelné účinnosti (23, 24). Takto upravená terapie byla celkem dobře tolerována, ale infekční komplikace byly časté (staly se nejvýznamnější příčinou úmrtí pacientů s AAV v prvním roce po stanovení diagnózy (25)) a v dlouhodobém sledování byl cyklofosfamid spojen i s rizikem vyššího výskytu nádorových onemocnění (26). Cyklofosfamid sice může být a bývá používán u AAV dodnes, ale stále častěji se do praxe dostává i biologická terapie, konkrétně rituximab. Rituximab je monoklonální protilátka proti antigenu CD20, navozující úplnou periferní depleci B lymfocytů. Jeho účinnost v léčbě AAV byla postupně ověřena jak v úvodní fázi terapie, kde bylo prokázáno, že je u nově diagnostikovaných pacientů srovnatelnou alternativou k cyklofosfamidu (27, 28), tak ve fázi udržovací, kde je v porovnání s běžně užívaným azathioprinem v udržení remise dokonce superiorní (29). Vyšší účinnost má pak rituximab zejména v navození a udržení remise u skupiny relabujících pacientů (27, 30). A přestože prvotní studie neprokázaly snížení výskytu nežádoucích účinků při podání rituximabu v porovnání s cyklofosfamidem (možná kvůli vysoké dávce kortikosteroidů v obou skupinách (27, 28)), rituximab je dobře tolerován a bývá považován za dlouhodobě bezpečný preparát, pozor je nutné dávat na možnou reaktivaci hepatitidy B a na riziko vzniku nebo prohloubení hypogamaglobulinémie po jeho podání (31). Vzhledem k tomu, že ze zařazení do klíčové studie porovnávající cyklofosfamid a rituximab byli vyloučeni pacienti s kreatininem nad 354 µmol/l (27), důkazy pro účinnost rituximabu bez současně podaného cyklofosfamidu pro pacienty s významnějším renálním postižením dlouho chyběly a zejména u nich pak našla oblibu kombinace podání (nízké dávky/krátkého cyklu) cyklofosfamidu a rituximabu. V několika menších studiích se také ukázalo, že by to mohla být cesta, jak významně zkrátit délku podání kortikosteroidů i snížit jejich dávky (32). Právě na toxicitu kortikosteroidů a cesty k redukci jejich dávky se u AAV zaměřilo hned několik recentních studií. Ve studii PEXIVAS (33), která kromě redukce dávky kortikosteroidů zároveň zkoumala i účinnost přidání plazmaferéz, bylo prokázáno, že dávka kortikosteroidů může být celkem bezpečně snížena na polovinu se zachováním účinností a dosažením poklesu výskytu infekčních komplikací a tento režim s redukovanou dávkou kortikosteroidů se rychle dostal do většiny stávajících doporučení. Kromě snížení dávky je dnes možné kortikosteroidy v léčbě AAV také zcela nahradit, a to avakopanem, inhibitorem receptoru pro C5a složku komplementu. Kromě očekávatelného příznivého vlivu na výskyt s kortikosteroidy spojených nežádoucích účinků měl avakopan v klinických studiích celkově minimálně stejnou účinnost jako standardní kortikosteroidy, ale zejména u pacientů s pokročilou renální insuficiencí byl prokázán i jeho možný větší efekt na obnovu renální funkce (34, 35). O přesném rozšíření využití avakopanu v klinické praxi ale rozhodne také jeho finanční nákladnost. Jak již bylo zmíněno, kromě ověření účinnosti a bezpečnosti nízké dávky kortikosteroidů se studie PEXIVAS (33) věnovala také otázce účinnosti plazmaferézy u AAV. Primárním výsledkem studie bylo zjištění, že přidání plazmaferézy u pacientů se závažnou formou AAV (s GFR pod 50 ml/min a/nebo krvácením do plic) nevede ke zlepšení primárního cílového parametru, kterým byl sdružený výskyt úmrtí a ESKD, a indikace k provedení plazmaferéz u AAV byly významně zúženy a zpochybněny. Následně byly ale publikovány různé dodatečné analýzy výsledků studie a také metaanalýza všech provedených studií, které benefit plazmaferéz na výskyt ESKD po 12 měsících u AAV prokázaly (i když zřejmě za cenu zvýšení rizika infekce) (36) a současná doporučení je u závažných případů AAV navrhují „zvážit“ (16). Všechny výše uvedené studie a poznatky o léčbě se týkaly zejména GPA a MPA. EGPA bývá pro svůj odlišný charakter studována samostatně, i když MPO-ANCA pozitivní EGPA má zřejmě geneticky i klinicky blíž k ostatním MPO-ANCA asociovaným vaskulitidám (a asi může být podobně léčena), zatímco ANCA-negativní EGPA má blíž k samotnému astmatu (37). Hlavní léčebné studie, které byly u EGPA recentně provedeny, se týkaly účinnosti léků cílících na interleukin-5 (IL-5), resp. jeho receptor, kde u relabující/refrakterní EGPA byla prokázána jak efektivita mepolizumabu (38), tak i benralizumabu (39). Management a léčba AAV dle mezinárodních doporučení v roce 2025 Pokroky z výše popsaných studií vedly k formulaci současných doporučení, která byla v posledních pěti letech publikována mj. americkou revmatologickou (40), evropskou revmatologickou (17), mezinárodní nefrologickou (16) i britskou revmatologickou společností (41) a která se vzájemně odlišují spíše v detailech, a hlavní vyznění (vyplývající z výsledků randomizovaných studií) je pochopitelně shodné. Současný doporučený terapeutický postup je uveden na obrázku 1. Pro svou vzácnost a charakter s možným postižením mnoha orgánů vyžadují AAV typicky spolupráci v rámci multidisciplinárních týmů přímo v expertních centrech pro vaskulitidu, nebo v koordinaci s nimi. Zdůrazňuje se dostatečný přístup pacientů k informacím o AAV, jejich
HLAVNÍ TÉMA ANCA-asociované vaskulitidy – diagnostické a léčebné možnosti 412 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(7):408-413 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz příznacích, prognóze i možné léčbě, včetně jejích nežádoucích účinků. Postup by měl vyplývat ze sdíleného rozhodování lékaře a pacienta, s nutností individualizace terapeutického postupu s přihlédnutím k charakteristikám, přání i dalším onemocněním pacienta. Již od počátku je vhodné pravidelně kontrolovat výskyt nežádoucích účinků a věnovat pozornost komorbiditám (17), např. infekčním komplikacím, riziku kardiovaskulárního onemocnění, psychickým obtížím či vzniku nebo zhoršení osteoporózy. Pro systematické posuzování aktivity pacienta s vaskulitidou je možné využít standardizované skóre BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score), které hodnotí výskyt nových nebo perzistujících známek aktivní vaskulitidy v různých orgánových systémech (42). Úplná remise bývá definována skórem 0. Naopak míru chronického, ireverzibilního poškození u pacientů s vaskulitidou je možné kvantifikovat indexem VDI (Vasculitis Damage Index), v němž se skórují příznaky až při trvání delším než 3 měsíce a nárůst skóre je spojen s vyšší celkovou mortalitou (43). Konečně existují také standardizované dotazníky hodnotící kvalitu života pohledem pacienta (AAV-PRO, patient-reported outcomes) (44). V indukční léčbě GPA a MPA se doporučuje využít kortikosteroidy a buď cyklofosfamid (dnes většinou i. v. v dávce 15 mg/kg/pulz s příslušnou redukcí na věk a renální funkci), nebo rituximab (obvykle v dávce 1 g po 14 dnech 2×, popř. 375 mg/m2 po týdnu 4×), který by měl být jednoznačně preferován u relabujícího onemocnění. Rituximab může být dále upřednostněn u mladších, nebo naopak starších fragilních pacientů a také u PR3-ANCA pozitivního onemocnění s vyšší tendencí k relapsům (16, 17). Zejména u pacientů s renální insuficiencí nebo jinými závažnými projevy AAV může být výhodná kombinace rituximabu a cyklofosfamidu (16). V indukční léčbě mírnějších forem vaskulitidy se dnes doporučuje podat rituximab, alternativou může být methotrexát, popř. také mykofenolát-mofetil. Pulzy metylprednisolonu v úvodu jsou častěji indikovány u pacientů s těžším průběhem onemocnění, např. s rychle progredující glomerulonefritidou (RPGN) nebo krvácením do plic (41), jinak se doporučuje úvodní dávka p. o. prednisonu 1 mg/kg/ den, která by ale měla být dále rychle redukována, s dosažením dávky 5 mg/den po přibližně 4 měsících. Místo kortikosteroidů (nebo i spolu s jejich krátkým podáním (41)) je možné použít také avakopan. Přidání plazmaferézy se doporučuje zvážit u pacientů s RPGN a kreatininem nad 300 µmol/l, některá doporučení zmiňují i alveolární krvácení s hypoxémií (16). Celkem nepochybnou indikací k plazmaferéze je současná pozitivita antiGBM (16, 17). V udržovací léčbě GPA a MPA dnes na prvním místě v doporučeních stojí rituximab (v dávce 500 mg až 1 g každé 4 až 6 měsíců), alternativou je azathioprin nebo methotrexát. Délka udržovací léčby by měla být 24–48 měsíců, ukončení je třeba diskutovat s pacientem a přihlédnout k jeho preferencím. Delší terapie může být vhodná při trvající pozitivitě ANCA protilátek a u PR3-ANCA pozitivních pacientů. Závažná forma EGPA by měla být v indukční fázi léčena kortikosteroidy a cyklofosfamidem, popř. rituximabem. Méně závažné formy EGPA mohou být léčeny jen kortikosteroidy. V udržovací terapii EGPA je obecně možné využít azathioprin, methotrexát, rituximab nebo terapii Stanovení diagnózy (klinický obraz + ANCA test ± biopsie + vyloučení jiné příčiny) Vstupní komplexní zhodnocení (rozsah a závažnost onemocnění, stav pacienta) Udržovací léčba (24–48 měsíců) Rituximab (nebo azathioprin nebo methotrexát) + snižování až vysazení kortikosteroidů (po 1–2 letech) nebo ukončení avakopanu (po 1 roce) Stabilní dlouhodobá remise bez terapie Doživotní sledování Indukční léčba (3–6 měsíců) Rituximab a/nebo cyklofosfamid + kortikosteroidy a/nebo avakopan Navození remise mírná forma Methotrexát nebo mykofenolát-mofetil závažná forma Zvážit plazmaferézy Obr. 1. Současné doporučení pro léčbu GPA a MPA (upraveno podle 16, 17, 41)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=