HLAVNÍ TÉMA Novinky ve farmakoterapii plicní arteriální hypertenze 88 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(2):86-91 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz profilu pacienta. V případě, že je pacient v nižším středním riziku při první reevaluaci, je dle nového doporučeného terapeutického algoritmu navrženého na 7. světovém sympoziu pro plicní hypertenzi v Barceloně z roku 2024 doporučeno přidání nově dostupného léku na evropském a americkém trhu – inhibitoru aktivinové signální dráhy (sotaterceptu) nebo přidání perorálního či inhalačního prostacyklinu. Dále může být v této situaci zvážená výměna inhibitoru fosfodiesterázy 5 za stimulátory solubilní guanylát cyklázy. Zásadní je pak eskalace terapie zejména u pacientů ve vyšším středním nebo vysokém riziku, kteří by měli být léčeni parenterálními prostanoidy s eventuální kombinací již zmiňovaného inhibitoru aktivinové signální dráhy, sotaterceptu, a při perzistenci vysokého rizika by měli být zváženi a následně referováni k transplantaci plic (Obr. 1) (9). I přes dosavadní terapeutický pokrok a aktuálně dostupné léčebné možnosti zůstává PAH chorobou se špatnou prognózou, na což poukazují data z dostupných registrů. Americký REVEAL registr sbíral data z celkem 55 center ve Spojených státech amerických mezi lety 2006 a 2009. Demonstroval pětileté přežití pacientů s PAH 61,2 % u nově diagnostikovaných, respektive 65,4 % pro již dříve diagnostikované pacienty (10). Podobná data byla zjištěna také z evropského registru COMPERA, kde bylo tříleté přežití nově diagnostikovaných pacientů s PAH mezi lety 2015 a 2019 70,5 % i přes léčbu dle v té době platných doporučení (11). Obdobné výsledky byly publikovány také z francouzského registru, kde tříleté přežití pacientů s PAH bylo pouhých 67 % (12). Nutnost dalších terapeutických inovací a časnější diagnostiku choroby také podporují data z Francie, podle kterých u pacientů s diagnostikovanou PAH mezi lety 2009–2020 pouze 69 % pacientů dosáhlo nízkorizikového profilu při iniciální léčbě dle aktuálních doporučených postupů (13). Jak již bylo zmíněno, specifická farmakoterapie PAH se dlouhou dobu opírala pouze o kombinaci inhibitorů fosfodiesterázy 5 (sildenafil, tadalafil), stimulátoru solubilní guanylátcyklázy (riociguat), antagonistů endothelinových receptorů (bosentan, ambrisentan, macitentan) a analog prostacyklinu – v parenterální formě (treprostinil, epoprostenol, zřídka iloprost) či agonistů prostacyklinového receptoru (selexipag) (2). Aktuální výzkum pokrývá široké pole mechanismů účinků odkazující se na komplexní patofyziologickou problematiku choroby. Mezi ně patří látky působící na hormonální dysregulaci přítomnou u PAH, na iontové kanály, mitochondriální dysfunkci, metabolické a zánětlivé procesy a v neposlední řadě také na epigenetické mechanismy. Velká pozornost je nyní upřena na ovlivnění receptorů růstových faktorů, kam spadají, v mechanismu PAH velmi významné, inhibitory tyrozinkinázových receptorů a již zmiňovaná superrodina transformujícího růstového faktoru β (TGF-β) (14). Sotatercept Nerovnováha v signální dráze TGF-β/BMP (transforming growth factor-β / bone morphogenetic protein) je již dlouho známým a velmi důležitým patofyziologickým mechanismem podílejícím se na rozvoji Riziková strati kace při diagnóze (třístupňový model) Reevaluace za 3–4 měsíce, riziková strati kace (čtyřstupňový model) Reevaluace za 3–4 měsíce, riziková strati kace (neinvazivní skóre) BEZ VYSOKÉHO RIZIKA Kombinace ERA + PDE5i NÍZKÉ RIZIKO Pokračovat v iniciální kombinaci NÍZKÉ RIZIKO Pokračovat v iniciální kombinaci NIŽŠÍ STŘEDNÍ RIZIKO + sotatercept nebo + selexipag nebo + inhalační analog prostacyklinu nebo switch PDE5i → sGCS NIŽŠÍ STŘEDNÍ RIZIKO + sotatercept nebo + selexipag nebo + inhalační analog prostacyklinu nebo switch PDE5i → sGCS NADÁLE VYSSi STŘEDNÍ RIZIKO NEBO VYSOKÉ RIZIKO Maximální farmakoterapie (čtyřkombinace): ERA + PDE5i/sGCS + s. c. / i. v. analog prostacyklinu + sotatercept Zařazení na čekací listinu k Tx plic VYŠŠÍ STŘEDNÍ RIZIKO s. c. / i. v. analog prostacyklinu (preferenčně u nižšího plicního průtoku) nebo + sotatercept Zařazení na čekací listinu k Tx plic VYSOKÉ RIZIKO + s. c. / i. v. analog prostacyklinu (pokud již není podáván) + sotatercept Zařazení na čekací listinu k Tx plic VYSOKÉ RIZIKO Kombinace s. c. / i. v. analoga prostacyklinu + ERA + PDE5i Zařazení na čekací listinu k Tx plic Obr. 1. Navržený terapeutický algoritmus PAH ERA – antagonisté receptorů pro endotelin, PDE5i – inhibitory fosfodiesterázy 5, sGCS – stimulátor solubilní guanylátcyklázy, Tx – transplantace. Upraveno podle Jansa P, Ambrož D, Felšőci M, Miksová L, Přeček J, et al. Current treatment options of pulmonary arterial hypertension in the Czech Republic, its limitations and perspectives, update of the therapeutic algorithm for pulmonary arterial hypertension. Cor et Vasa. 2025;67(2):295-300.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=