HLAVNÍ TÉMA Idiopatické střevní záněty – současný stav v České republice a budoucí perspektivy 218 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(4):215-223 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tento cíl však splněn nebyl a topické kortikosteroidy jsou dnes spíše doplňkovým lékem středně aktivních forem IBD, ovšem bez možnosti použití při dlouhodobé (udržovací) terapii. Zásadním nedostatkem kortikosteroidů jsou jejich četné a v mnoha ohledech velmi závažné nežádoucí účinky. Z dlouhodobého hlediska převyšují jakýkoli benefit této léčby, a proto jsou kortikosteroidy vhodné výlučně v indukční léčbě IBD. Jejich postavení v managementu střevních zánětů názorně dokládá i skutečnost, že jedním ze sledovaných kritérií všech nově vyvíjených léků je tzv. kortikosteroidy šetřící efekt. Imunosupresiva používaná v léčbě IBD reprezentují dvě základní skupiny – thiopurinová imunosupresiva (azathioprin a 6-merkaptopurin) a methotrexát. Methotrexát je používán v malé míře k udržovací léčbě CD, thiopuriny pak u obou onemocnění, opět výlučně jako léčba udržovací. Pro obě kategorie je typický pozvolný nástup účinku, v případě thiopurinů se tato doba pohybuje v rozmezí 3–6 měsíců. Efektivita obou léčiv je však relativně malá, obě skupiny jsou zatíženy i relativně vysokým výskytem nežádoucích účinků. Moderní terapeutický přístup je zřejmý – odklon od rutinního používání těchto imunosupresiv, v případě použití pak nejčastěji jako konkomitantní léčba spolu s monoklonální protilátkou infliximabem (6). V klinické praxi se stále setkáváme s neadekvátním využitím zejména aminosalicylátů a kortikosteroidů. V prvním případě jde o jejich neadekvátní podávání většině pacientů s CD, v případě kortikosteroidů je velmi rozšířeno nadužívání u obou forem IBD. Tyto informace se opírají jak o data z mezinárodních studií, tak i detailní analýzu situace v ČR. V incepční kohortě nově diagnostikovaných pacientů v České republice (dg. stanovena mezi roky 2018–2021) byl sledován způsob terapie v závislosti na tíži onemocnění (8). Je zřejmý jen pozvolný nárůst podílu pacientů s CD léčených cílenou terapií ze 13 % po 1 roce od stanovení diagnózy na 24 % po 5 letech trvání choroby. Ve skupině pacientů s UC je cílená léčba po 5 letech podávána 10 % nemocných (Obr. 2). Významná je ovšem skutečnost, že u obou diagnóz je současně přítomna skupina 10–15 % pacientů splňujících kritérium těžké choroby (definované jako potřeba opakované léčby systémovými kortikosteroidy), kteří cílenou léčbu nedostali. V optimálním případě by tak podíl pacientů léčených cílenou terapií měl dosáhnout 35 % u CD a 25 % ve skupině UC. Druhým zajímavým poznatkem je mimořádně vysoký podíl pacientů s CD, kteří jsou léčeni aminosalicyláty (Obr. 3). Přestože aktuální doporučení jejich podávání nepodporují, v prvních 5 letech trvání CD je v ČR léčen alespoň přechodně aminosalicylátem téměř každý pacient. Dokonce i ve skupině pacientů s těžkou formou CD, kterým nebyla dosud podána cílená terapie, je po 4–5 letech trvání choroby předepisován aminosalicylát v 50–60 % případů. Mezi pacienty s CD na cílené terapii je podíl preskripce aminosalicylátů po 5 letech stále ještě čtvrtinový. Důvody pro neadekvátní léčbu jsou zřejmě komplexní: odborná insuficience a subjektivní potřeba lékaře pacienta jakkoli léčit bez ohledu na dostupná data, nebo všeobecná bezpečnost této lékové skupiny. Objektivní překážkou při přechodu k cílené terapii však může být i obtížné zařazení pacienta do péče specializovaného centra. Cílená léčba IBD – standard, nikoli luxus Vývoj biologik a malých molekul pro terapii IBD probíhá kontinuálně od konce milénia. Prvním biologikem zavedeným do léčby CD byl infliximab (v USA 1998, v EU 1999), následovaný dalšími molekulami ze skupiny protilátek proti tumor nekrozujícímu faktoru (anti-TNF) adalimumabem a golimumabem. V dalších letech přibyly protilátky proti integrinovým 51 % Proporce Rok od stanovení diagnózy 100 % CD UC 50 % 75 % 25 % 0 % 1 1 2 2 4 4 3 3 5 5 24 % 15 % 10 % 4 % 12 % 13 % 70 % 42 % 25 % 17 % 12 % 9 % 14 % 19 % 62 % 45 % 24 % 16 % 12 % 7 % 14 % 17 % 65 % 40 % 26 % 18 % 13 % 10 % 13 % 21 % 59 % 40 % 25 % 20 % 14 % 10 % 11 % 24 % 56 % Závažnost IBD mírná střední těžká bez cílené léčby těžká s cílenou léčbou Obr. 2. Rozdělení pacientů podle závažnosti IBD (mírná, střední, těžká bez cílené léčby, těžká s cílenou léčbou) v incepční kohortě podle dat HAC databáze
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=