HLAVNÍ TÉMA MASLD a její štíhlý fenotyp 236 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(4):232-239 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz modifikovaný metabolismus žlučových kyselin a další, jak popisováno jinde (3, 10). Mezi nejznámější vnější rizikové faktory MASLD patří strava bohatá na fruktózu, nasycené tuky a cholesterol s nízkým obsahem vlákniny a bílkovin, což je typické pro vysoce zpracované potraviny. Sedavý styl života a nedostatek spánku byly asociovány se zvýšeným zastoupením štíhlých pacientů s MASLD v některých regionech (19). U štíhlých pacientů bylo nalezeno vyšší nahromadění patogenních mutací než u pacientů s obezitou. S MASLD nejčastěji asociovaným genetickým markerem je varianta genu PNPLA3 (rs738409), která vede k akumulaci jaterních lipidů bez ohledu na BMI, k zánětu a k závažnějším projevům MASLD, jako je MASH, fibróza či HCC (20). Mezi další důležité geny patří TM6SF2, který ovlivňuje vylučování lipoproteinů z jater inhibicí VLDL sekrece, a MBOAT7, jenž vede ke snížené sekrece triglyceridů. Zvyšují tak riziko steatohepatitidy a fibrózy (21). Jiné pro rozvoj MASLD významné varianty vznikají v genech ApoB, LIPA, HSD17B13, GCKR, SIRT1, APOC3, AGTR1, PPARGC1A, CETP, SREBP, PEMT a IFNL3/4. Ovlivňují metabolismus lipidů, inzulinovou rezistenci a vznik zánětu (10). Základním mechanismem MASLD je systémová inzulinová rezistence (u typického fenotypu navíc spojená s obezitou), kdy dysfunkční tuková tkáň uvolňuje nadbytek volných mastných kyselin do oběhu, které jsou následně vychytávány, esterifikovány a skladovány játry a současně stimuluje lipogenezi při zhoršené utilizaci glukózy (22). Zásadním patofyziologickým rysem štíhlé MASLD je sarkopenie, tedy úbytek svalové hmoty a její kvality. Protože svaly jsou hlavním místem pro metabolismus glukózy, jejich úbytek přímo zhoršuje citlivost na inzulin a podporuje ukládání tuku v játrech (10). Dalším důležitým faktorem rozvoje MASLD je přítomnost viscerální adipozity. Viscerální tuková tkáň má ve srovnání s periferní větší metabolickou aktivitu a její množství více koreluje s přítomností metabolického syndromu. Pacienti se štíhlým fenotypem jsou tak často označováni jako „metabolicky obézní jedinci s normální hmotností“ (10). Z toho vyplývá, že samotné BMI je neadekvátním indikátorem metabolického zdraví a že distribuce a kvalita tukové tkáně jsou při vzniku onemocnění štíhlých významnější než celkové množství tuku v těle (23). Studie zkoumající vliv sedavého chování (SB) na progresi fibrózy prokázaly, že nižší denní energetický výdej je významně spojen s vyšší tuhostí jater. Každé zvýšení průměrné denní aktivity o 1 MET (metabolic equivalent of task – metabolický ekvivalent práce je měřítkem spotřeby energie u člověka) korelovalo se snížením tuhosti jater (LSM). Pacienti klasifikovaní jako sedentární (≤ 1,5 MET) vykazovali průměrnou hodnotu LSM 7,56 kPa, zatímco u nesedentární skupiny byla tato hodnota pouze 5,43 kPa. Studie identifikovala SB jako samostatný nezávislý rizikový faktor projevující se i u jedinců splňujících doporučení pro středně intenzivní až intenzivní fyzickou aktivitu, jestliže většinu denního času prosedí (24). Závěry této studie podtrhují roli svalové činnosti v etiopatogenezi MASLD. Srovnání štíhlého a obézního fenotypu Oba typy sdílí základní patofyziologické procesy, kterými jsou inzulinová rezistence, oxidativní stres, mitochondriální dysfunkce a stres v endoplazmatickém retikulu. Zatímco obézní forma MASLD je primárně poháněna kvantitou dysfunkční tukové tkáně způsobující celkové systémové přetížení, štíhlá forma je způsobena spíše kvalitativní dysfunkcí s významněji vyjádřeným podílem genetiky (25). U dysfunkční tukové tkáně dochází ke zvýšené tvorbě proinflamatorních cytokinů (jako TNF-α, IL-6, MCP-1, CRP) a ke snížení tvorby antiinflamatorních mediátorů jako např. adiponektinu, což vede k přetrvávajícímu prozánětlivému stavu. I menší množství metabolicky nepříznivé viscerální tukové tkáně tak může vést k prozánětlivému stavu a jaternímu poškození (10). Dalším rozdílem je přítomnost vyšších hladin žlučových kyselin a zvýšená aktivita receptoru pro farnesoid X u štíhlých pacientů s MALSD. To vede k horšímu zvládání metabolického stresu i přes menší množství celkového tuku v těle (26). Na rozdíly mezi kohortami pacientů s MASLD se štíhlým fenotypem a pacienty s nadváhou nebo obezitou upozornila rozsáhlá studie (15) na více než 33 000 probandech z USA, Korey a Hong-Kongu. Studie ukázala významně vyšší celkovou mortalitu štíhlých pacientů 23,44 /100 000 osob/rok oproti 13,80, resp. ve skupině s nadváhou či obezitou (p < 0,001), úmrtnost na jaterní onemocnění se přitom nelišila. Závažným zjištěním byla absence jakéhokoli kardiometabolického faktoru u 9–26,7 % pacientů se štíhlým fenotypem, kteří tak nesplňovali diagnostická kritéria MASLD. Tento celkem logický rozpor vyplývá z nezbytné absence nadhraničního BMI jako důležitého a často jediného kardiometabolického rizikového faktoru, který stačí k reklasifikaci mnoha pacientů s NAFLD pod diagnostickou jednotku MASLD. Porovnání mezi skupinami tak může narazit i na klasifikační problém (15, 16). Klinická rizika a jaterní komplikace Navzdory mýtu o „zdravé štíhlosti“ vykazují pacienti se štíhlou MASLD často agresivnější průběh jaterního poškození než obézní pacienti. Dlouhodobé studie naznačují, že tito jedinci mají 2,14× vyšší riziko závažných jaterních příhod (LREs), jako je jaterní selhání nebo potřeba transplantace, a jejich riziko úmrtí přímo souvisejícího s jaterním onemocněním je 2,31× vyšší než u pacientů s nadváhou či obezitou (27). Studie z roku 2023 zahrnující 137 206 probandů zjistila prevalenci NAFLD u 21,6 %, čtvrtina z nich měla štíhlý fenotyp. Štíhlí pacienti měli vyšší frekvenci závažné fibrózy (3,7 % oproti 1,7 %), vyšší výskyt LRE (HR 5,84; 95% CI: 4,03–8,46) i vyšší celkovou mortalitu (HR 3,01; 95% CI: 2,21–4,11), a to při nižším zastoupení kardiometabolických rizik (15). Rychlejší rozvoj fibrózy u štíhlých pacientů je částečně přičítán silnějšímu zastoupení genetických variant (jako např. PNPLA3 rs738409), které přímo podporují fibrogenezi (1, 27). Štíhlí pacienti s MASLD mají 1,6× vyšší riziko úmrtí ze všech možných příčin ve srovnání s obézními pacienty s MASLD bez ohledu na věk, pohlaví a konvenční metabolická rizika (10). Riziko hepatocelulárního karcinomu (HCC) MASLD je v současnosti nejrychleji rostoucí příčinou rakoviny jater celosvětově. U štíhlé MASLD je riziko vzniku HCC srovnatelné s rizikem u obézních pacientů (27). Specifickým a vysoce rizikovým rysem MASLD je fakt, že 36,6 % až 54 % případů HCC vzniká v játrech bez přítomnosti cirhózy (7). Tato skutečnost představuje pro lékaře obrovskou výzvu, neboť standardní screeningové protokoly pro HCC se obvykle zaměřují pouze na pacienty s prokázanou cirhózou (28). Genetické predispozice, jako je PNPLA3 rs738409, riziko vzniku karcinomu dále nezávisle zvyšují (10).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=