Vaskulitidy – rychlý diagnosticko-terapeutický tahák pro internistu | 271 / Vnitř Lék. 2026;72(4):268-274 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VE ZKRATCE giografické vyšetření plic, které může ozřejmit různé plicní projevy vaskulitidy (infiltráty, granulomatozní ložiska, alveolární hemoragii). Angiografie viscerálních tepen či tepen končetinových může mít diagnostický přínos, zejména při ischemických symptomech v dané anatomické lokalitě. Bioptické vyšetření volíme dle orgánových projevů. HCD jsou často biopsii přístupné při rhinoskopii (biopsie ze slizničních projevů – polypy, krusty, ulcerace). Renální biopsie je indikována frekventně, typickým histopatologickým nálezem je tzv. pauci-imunní glomerulonefritida. Biopsie plicní či nervové tkáně jsou realizovány méně frekventně a s vyšším rizikem, v některých případech se však může jednat o jedinou možnost definitivní diagnostiky. Scénář č. 3 – typické kraniální symptomy vaskulitidy velkých tepen Obrovskobuněčná arteriitida (OBA) je pravděpodobně vůbec nejčastější primární vaskulitidou. Jedná se o onemocnění typické pro vyšší věk – manifestuje se téměř výhradně po 50. roce věku, v této demografické skupině má incidenci až 10–20/100 000 (6). Jedná se o vaskulitidu velkých tepen – aorty a jejích větví – a klinické projevy mohou být poměrně nespecifické, zahrnující slabost, únavnost a ztuhlost, váhový úbytek či chronické (sub)febrilie (viz scénář č. 4 tohoto článku). Jsou-li však zánětlivě postiženy kraniální arterie, tedy karotidy a jejich větvení, projevuje se tato vaskulitida typicky kombinací poměrně specifických příznaků – časté jsou intermitentní cefalgie, někdy spojené s viditelným zduřením temporální arterie či palpační citlivostí kůže skalpu či spánků, vzácně dochází v těchto lokalitách k rozvoji kožních ischemických defektů. Dalším poměrně specifickým příznakem jsou tzv. žvýkací klaudikace – bolesti v oblasti čelistního svalstva či jazyka při žvýkání podmíněné nedokrvením. Obávanými symptomy jsou projevy postižení zraku – diplopie, skotomy, amaurosis fugax a pacienti jsou ohroženi rizikem nevratné ztráty zraku. Diagnostická doporučení – při suspekci na OBA: V rámci vyšetření vitálních funkcí měřit TK na obou horních končetinách – signifikantní stranový rozdíl (> 10 mm Hg rozdíl sTK) může svědčit pro stenozující postižení a. brachialis. Základní biochemická vyšetření; markery zánětu včetně sedimentace erytrocytů (FW) – tyto obvykle signifikantně zvýšené (klasifikační kritéria ACR/EULAR 2022 zahrnují hodnoty sedimentace > 50 mm/h, CRP >10 mg/l)(7). Krevní obraz – častým nálezem anémie, trombocytemie. V případě klinicky vyjádřených symptomů postižení zraku (diplopie, amauróza atp.) je nepodkročitelnou nutností akutní oftalmologické vyšetření očního pozadí – k vyloučení známek ischemického postižení n. opticus. Je-li tento nález pozitivní či je-li klinická míra suspekce vysoká, je jednoznačně indikováno bezprostřední zahájení terapie i. v. glukokortikoidy, a v diagnostickém procesu je dále pokračováno při již probíhající léčbě. Volba zobrazovacích vyšetření se řídí aktualizovanými doporučeními Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) 2023 (8). První volbou zobrazovacích vyšetření je sonografické vyšetření temporální arterie a axilárních arterií. Vyšetření je podmíněno přítomností sonografisty se zkušeností s vaskulitickými sonografickými nálezy a dostupností vysokofrekvenční ultrazvukové sondy. 18FDG-PET/CT (či PET/MR) je zobrazovací modalitou volby v případě nespecifických symptomů, nebo kombinace nespecifických a typických kraniálních symptomů (Obr. 2). Alternativou v případě izolovaně kraniálních příznaků je MR angiografické vyšetření kraniálních tepen. V případě nejednoznačné korelace klinického, laboratorního a radiografického nálezu je nadále často definitivním diagnostickým krokem biopsie a histopatologické vyšetření segmentu temporální arterie. Otázka imunologických vyšetření – diagnóza OBA není asociována s žádnými specifickými autoprotilátkami či jinými imunologickými nálezy; vyšetření autoprotilátek volíme v případě důvodné suspekce i na jiné možné systémové autoimunitní onemocnění. Scénář č. 4 – zánět či horečka nejasné příčiny Horečka nejasné etiologie (fever of unknown origin – FUO) (9) či analogicky zánětlivý stav nejasné etiologie (inflammation of unknown origin – IUO) (10) jsou diagnostické koncepty popisující protrahované klinické obtíže bez zjištěné vysvětlující příčiny po určité definované době a sadě vyšetření. V těchto případech obvykle nejsou vyjádřeny žádné specifické symptomy orgánového poškození, diagnostika je tedy vedena metodou souběžných necílených vyšetření s vysokou diagnostickou senzitivitou a specificitou (Tab. 2). Z několika velkých studií souborů pacientů s FUO či IUO (11, 12), retrospektivních i prospektivních, je zřejmé, že mezi ozřejměnými diagnózami jsou zastoupeny autoimunitní a autoinflammatorní onemocnění (včetně vaskulitid), malignity (jak solidní tumory, tak hematomalignity) a infekční onemocnění (často atypické, oportunní či intracelulární patogeny, virová a mykotická onemocnění), v úvahu je nutno vzít též možnost trombembolické nemoci či léky indukované horečky. Je nutno zmínit, že soubory pacientů s FUO/IUO rovněž opakovaně ukazují, že okolo 50 % těchto případů není nikdy diagnosticky objasněno. Diagnostická doporučení – při horečce či zánětlivém stavu nejasné příčiny: Velmi pečlivý a případně opakovaný odběr anamnestických informací, se zaměřením na epidemiologickou a expoziční anamnézu a recentní změny ve farmakoterapii. Extenzivní biochemická vyšetření vč. jaterních enzymů, renálních parametrů, LDH, kardiomarkerů, markerů zánětu (dle dostupnosti rozšířený panel reaktantů akutní fáze – prokalcitonin, sérový amyloid A, ferritin). Krevní obraz vč. manuálního diferenciálu, parametrů koagulace a D-dimerů. Elektroforéza sérových bílkovin, stanovení přítomnosti volných lehkých řetězců a kryoglobulinu v séru. Semikvantitativní vyšetření moči a vyšetření močového sedimentu – cílem průkaz či vyloučení mikrohematurie, proteinurie. V případě semikvantitativně průkazné proteinurie kvantifikovat množství za 24 hod.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=