Vnitr Lek 2016, 62(9):692-697

Klinicky relevantné možnosti a limity diferenciálnej diagnostiky megaloblastovej anémie a myelodysplastického syndrómu typu refraktérnej anémie v trepanobioptických vzorkách kostnej drene

Petra Vašeková1, Peter Szépe1,2, Ján Marcinek1,2, Tomáš Balhárek1,2, Lukáš Plank1,2,*
Konzultačné centrum bioptickej diagnostiky ochorení krvotvorby s celoslovenskou pôsobnosťou:
1 Ústav patologickej anatómie Jesseniovej LF UK a UN Martin, Slovenská republika
2 Martinské bioptické centrum, s.r.o., Martin, Slovenská republika

Úvod:
Megaloblastová anémia (MA) je podtypom makrocytovej anémie, ktorý vzniká v dôsledku poruchy syntézy DNA. Jej častými príčinami sú deficity folátu a/alebo vitamínu B12. Najmiernejšie formy MA vedú len k vzniku makrocytózy bez sprievodnej anémie, ťažké formy až k vzniku súčasnej trombocytopénie a/alebo leukopénie. Stanovenie diagnózy MA by zväčša nemalo predstavovať závažnejší klinický problém, nevyhnutnosťou je však vylúčiť iné príčiny makrocytózy, vrátane myelodysplastického syndrómu (MDS).

Materiál a metodika:
V bioptickom registri sme v rokoch 2004-2015 identifikovali biopsie kostnej drene (KD) 126 pacientov s údajom o cytopénii/ách v periférnej krvi a súčasne vysloveným podozrením na MA resp. na MDS typu refraktérnej anémie (RA). Biopsie KD pacientov sme analyzovali so zameraním na parametre diferenciálnej diagnostiky, ako sú: (a) celková bunečnatosť KD a proporcionalita zastúpenia prekurzorov, (b) topografické pomery, (c) prítomnosť maturačných defektov a dysplastických zmien, (d) stupeň a rozsah myelofibrózy, (e) zásoby železitého pigmentu a (f) prítomnosti "zápalovej" reakcie v KD. Na podporu histologickej analýzy boli použité imunohistochemické vyšetrenia.

Výsledky:
Súbor tvorilo 126 pacientov (61 mužov a 65 žien), priemerný vek bol 63 rokov (14-88 rokov). Anemický syndróm bol prítomný takmer u všetkých pacientov (121/126). Pacientov sme rozdelili do 3 podskupín - MA (31 pacientov), MDS-RA (39) a neklasifikovateľné prípady označené "DIF DG" (56). Zmeny bunečnatosti KD sa vyskytli v 81 % a narušenie topografických pomerov v 73 % biopsií všetkých pacientov. Megaloblastovú prestavbu erytropoézy sme detekovali v 79 % všetkých biopsií, diagnostické dysplázie sme pozorovali v 25 % prípadov. Prstencové sideroblasty boli prítomné v 29 % všetkých biopsií. Poruchy lobulizácie a denzity jadier megakaryocytov sa vyskytovali u 61 % všetkých pacientov. V 14 % všetkých biopsií bola stróma KD bez myelofibrózy, len v 5 % vzoriek sa vyskytol stredne ťažký stupeň difúznej fibrózy. Stromálna "zápalová" reakcia bola prítomná v 44 % všetkých prípadov. Zásoby železitého pigmentu absentovali v 26 %, resp. boli znížené v 35 % všetkých biopsií. Zvýšené zásoby boli prítomné v 33 % všetkých prípadov.

Záver:
Z pohľadu histopatológa je obtiažne odlíšiť zmeny krvotvorby v bioptickom obraze KD pacientov s MA a MDS-RA, keďže bioptické vyšetrenie umožňuje stanoviť jednoznačný a správny záver v približne 55 % prípadov. Zásadným problémom je rozhodnutie, či zmeny v KD sú alebo nie sú dôsledkom klonálneho ochorenia.

Klíčová slova: megaloblastová anémia; megaloblastová prestavba; refraktérna anémia

Clinically relevant possibilities and limits of differential diagnosis of megaloblastic anemia and myelodysplastic syndrome - refractory anemia type in bone marrow biopsies

Introduction:
Megaloblastic anemia (MA) represents a subtype of macrocytic anemia caused by impaired DNA synthesis, mostly due to folate and vitamin B12 deficiency. Its mildest forms lead to macrocytosis without concomitant anemia, but more severe forms to thrombocytopenia and/or leucopenia as well. In majority of the cases, the diagnosis of MA dose not represent a serious clinical problem, however, other causes of macrocytosis including myelodysplastic syndrome (MDS) must be excluded.

Material and methods:
In the period 2004-2015 we identified in our registry 126 consecutive bone marrow (BM) biopsies of patients with cytopenia/s in peripheral blood and suspicion either on MA or MDS of refractory anemia (RA) type. We performed a retrospective analysis of BM biopsies focused on evaluation of parameters useful for the differential diagnosis, as represented by (a) cellularity and proportions of BM precursors, (b) and their topography, (c) presence of maturation defects and dysplastic changes, (d) grade and extent of myelofibrosis, (e) iron deposits and (f) presence of "inflammatory" response in BM. Histological analyses were supported by immunohistochemical examinations.

Results:
The series consisted of biopsies of 126 patients (61 men and 65 women) with average age 63 (14-88 years) - almost all patients (121/126) presented with anemia. Based on the findings we distinguished three diagnostic groups - MA (31 patients), MDS-RA (39) and bioptically unclasifiable case ("DIF DG" - 56 patients). Abnormalities of the BM cellularity were observed in 81 % and of topography in 73 % of all cases respectively. Megalobastic differentiation of erythropoesis was detected in 79 % and diagnostic dysplastic changes in 25 % of all biopsy cases. In 29 % of all biopsies ring sideroblasts were present, megakaryocytic nuclear lobulisation defects density changes were found in 61 % of all patients. In 14 % of all biopsies the BM myelofibrosis was absent, in contrast 5 % of the biopsies showed severe diffuse fibrosis. "Inflammatory" response was developed in 44 % of all biopsies. Iron deposits were absent in 26 %, decreased in 35 % and increased in 33 % of all the cases.

Conclusions:
From the point of view of histopathologist it seems to be difficult to distinguish BM hematopoietic changes in patients with MA and MDS-RA respectivelly, as histological examinations allowed determination of a definitive and correct diagnosis in about 55% of the cases. The crucial problem represents a decision whether the observed changes really result from the development of a clonal disease.

Keywords: megaloblastic anemia; megaloblastic differentiation; refractory anemia

Vloženo: 13. duben 2016; Přijato: 28. červen 2016; Zveřejněno: 1. září 2016  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Vašeková P, Szépe P, Marcinek J, Balhárek T, Plank L. Klinicky relevantné možnosti a limity diferenciálnej diagnostiky megaloblastovej anémie a myelodysplastického syndrómu typu refraktérnej anémie v trepanobioptických vzorkách kostnej drene. Vnitr Lek. 2016;62(9):692-697.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Gowda M, Shetty SA, Shetty VS. Megaloblastic anaemia. e-Journal of Dentistry 2014; 4(2): 608-620. Dostupné z WWW: <http://www.ejournalofdentistry.com/articles/e-JOD7BD5F6F930-02FB-1209D82056.pdf>.
    2. Lequit RJ, van den Tweel JG. The pathology of bone marrow failure. Histopathology 2010; 57(5): 655-670. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2559.2010.03612.x>. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Bizzaro N, Antico A. Diagnosis and classification of pernicious anemia. Autoimmunity reviews 2014; 13(4-5): 565-568. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.042>. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Roddie C, Davis B. Iron, B12 and folate. J Medicine 2009; 37(3):125-128. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.mpmed.2008.12.009> Přejít k původnímu zdroji...
    5. Parker-Williams E. Investigation and management of anaemia. Medicine 2004; 32(5): 14-20. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1383/medc.32.5.14.33954>. Přejít k původnímu zdroji...
    6. Čermák J. Myelodysplastický sydrom. Pokroky v diagnostice a léčbe během 30 let trvání registru nemocných s myelodysplastickým syndromem v ÚHKT. Vnitř Lék 2012; 58(Suppl 2): 2S8-2S15.
    7. Foucar K, Viswanatha DS, Wilson CS. Non-neoplastistic disorders of bone marrow. First series. Fascicle 6. ARP Press: Washington DC 2008: 84-89. ISBN 978-1-933477-04-6. Přejít k původnímu zdroji...
    8. Čermák J. Trombocytopenie u myelodysplastického syndromu. Vnitř Lék 2010; 56(Suppl 1): S39-S42.
    9. Garcia-Manero G. CME Information: MDS: 2014 Update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 2014; 89(1): 97-108. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/ajh.23642>. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. World Health Organization Classification of Tumours of Hematopoetic and Lymphoid Tissues. 4th ed. IARC Press: Lyon 2008: 86-103. ISBN 9789283224310.
    11. Arber DA, Orazi A, Hasserijan R et al. The 2016 revision to the World Health Organisation classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127(20): 2391-2405. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1182/blood-2016-03-643544>. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.