Vnitr Lek 2009, 55(Suppl 1):34-40

Diabetik, pacient internisty

R. Češka1,2
1 Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
2 Česká internistická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, předseda prof. MUDr. Richard Češka, CSc.

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) představuje onemocnění, se kterým se všichni lékaři, internisty samozřejmě nevyjímaje, setkávají prakticky denně. Navíc lze předpokládat, že diabetiků bude přibývat při epidemii obezity, metabolického syndromu i při spíše se zhoršujícím životním stylu naší populace. Jaké je postavení internisty, ambulantního i nemocničního, v péči o pacienta s DM2T? V prvé řadě je třeba vyjít z faktu, že diabetik je polymorbidní pacient ohrožený především kardiovaskulárními chorobami, ale samozřejmě i nefropatií, infekcemi i dalšími komplikacemi DM2T. Současně musíme uvést, že DM2T se většinou nevyskytuje izolovaně jako jediné onemocnění, ale spíše v clusteru s dyslipidemií (DLP), hypertenzí (HT), obezitou centrálního typu a dalšími chorobami. Nazývejme tento cluster chorob metabolickým syndromem, kardiometabolickým rizikem nebo prostě jen akceptujme fakt, že se tato onemocnění vyskytují často, společně, a vedou společně k závažným komplikacím. Kdo má potom pečovat o takovéhoto nemocného? Pozice internisty, i ambulantního, u nemocničního to vyplývá už ze samotného základu jeho práce, je pro péči o takovéhoto pacienta nejen optimální, ale je přímo modelem pro fungování péče o polymorbidního pacienta. Péče o nemocného s DM2T je samozřejmě komplexní. Musíme optimalizovat léčbu jak vlastního DM2T, tak účinně léčit DLP, HT, obezitu i další komplikace. Nemenší význam než terapie má samozřejmě i včasná diagnostika, diagnostika subklinických stadií mikro- i makroangiopatií a snaha je včas ovlivnit. V terapeutické rozvaze je třeba vždy zohlednit výsledky medicíny založené na důkazech a indikovat léky, které přinášejí nemocným největší profit. V samotné terapii DM2T je základem terapie metformin, který může být doplněn deriváty sulfonylurey, ale i pioglitazonem. Velmi zajímavou skupinou léků do kombinace jsou inkretiny, především gliptiny, sitagliptin, vildagliptin, a analoga GLP1, zejména exenatid. V léčbě hypertenze preferujeme metabolicky neutrální nebo pozitivně působící léky, ACE-I, antagonisty kalciových kanálů nebo sartany - zde dáváme přednost metabolicky pozitivně působícímu telmisartanu. V léčbě DLP je jistě nejvíce důkazů pro podání statinů i u diabetiků. Mikroangiopatii však ovlivňují významně fibráty. V terapii obezity pak jistě dominuje sibutramin. I když je výše zmíněna především farmakoterapie, je třeba uvést, že základním léčebným postupem jsou dietní a režimová opatření.

Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu; makroangiopatie; mikroangiopatie; metformin; pioglitazon; sitagliptin; statiny; fibráty; ACE-I; telmisartan; antagonisté kalcia

Patient with diabetes - internal medicine patient

Patients with type 2 diabetes mellitus (DM2T) are a part of all physicians', including internal medicine physicians', everyday practice. Furthermore, it is possible to presume that the number of patients with diabetes mellitus will increase consequent to the obesity and metabolic syndrome epidemic as well as deteriorating lifestyle within the population. What is the role of an internal medicine physician, primary or secondary care-based, in the care of a DM2T patient? It first needs to be taken into account that a patient with diabetes is a patient with polymorbidity who is at risk of cardiovascular disease as well as nephropathy, infections and other T2DM-related complications. At the same time, DM2T does not usually stand alone, as an isolated disorder, but is often found in a cluster together with dyslipidemia (DLP), hypertension (HT), visceral obesity and other disorders. This cluster of disorders could be called metabolic syndrome, cardiometabolic risk or we could simply accept the fact that these disorders occur frequently, together and that they jointly lead to serious complications. Who should then take care of such a patient? An internal medicine physician, primary as well as secondary care-based (for whom this is the basis of professional practice) is not only optimally placed for care of such a patient but represent a model of how care for a patient with polymorbidity should be conducted. Obviously, care for a DM2T patient should be comprehensive. We have to optimize the DM2T therapy as well as to provide effective treatment of DLP, HT, obesity and other complications. Early diagnosis of DM2T as well as diagnosis of subclinical stages of micro- and macroangiopathies are equally important. Evidence-based medicine should always be considered during therapeutic decision-making and drugs that provide the most significant benefit to the patients should be prescribed. Metformin is the mainstay of DM2T treatment itself and might be given in combination with sulphonylurea derivatives or, possibly, pioglitazone. Incretins, particularly gliptins sitagliptin and vildagliptin, and GLP-1 analogues, mainly exenatide, are interesting drug groups for a combination therapy. Hypertension treatment should include metabolically neutral or positive drugs, ACE-I, calcium channel blockers or sartans - among these, metabolically positive telmisartan is preferred. Statins have the most extensive evidence for use in treatment of DLP in diabetics. Microangiopathy is best managed with fibrates. Sibutramine is the leading agent in the treatment of obesity. Even though the therapeutic overview above focuses on pharmacotherapy, it needs to be emphasised that lifestyle changes, including diet, are the core of treatment.

Keywords: type 2 diabetes mellitus; macroangiopathy; microangiopathy; metformin; pioglitazone; sitagliptin; statins; fibrates; ACE-I; telmisartan; calcium channel blockers

Vloženo: 6. květen 2009; Zveřejněno: 1. únor 2009  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Češka R. Diabetik, pacient internisty. Vnitr Lek. 2009;55(Supplementum 1):34-40.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J Med 2000; 342: 1040-1042. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Fruchart JCh, Sacks F, Hermans MP et al. For the Residual Risk Reduction Initiative (R3i): The Residual Risk Reduction Initiative: A Call to Action to Reduce Residual Vascular Risk in Patients with Dyslipidemia. Am J Cardiol 2008; 102 (Suppl): 1K-34K. Přejít k původnímu zdroji...
    3. Fruchart JCh, Sacks F, Hermans MP et al. For the Residual Risk Reduction Initiative (R3i): The Residual Risk Reduction Initiative: A Call to Action to Reduce Residual Vascular Risk in Patients with Dyslipidemia. Diabetes and Vasc Dis Res 2008; 5: 319-325. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 1687-1697. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. ADA, NHLBI, AHA et al. Diabetes mellitus: A major risk factor for cardiovascular disease. Circulation 1999; 100: 1132-1133. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. O'Keefe JH et al. Improving the adverse cardiovascular prognosis of type 2 diabetes. Mayo Clin Proc 1999; 74: 171-180. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Češka R. Cholesterol a ateroskleróza. Léčba dyslipidemií. Praha: Triton 2005.
    8. Robins SJ, Collins D, Wittes JT et al. Relation of gemfibrozil treatment and lipid levels with major coronary events, VA-HIT: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1585-1591. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003; 93: 152-160. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoproteid cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis, BMJ 2003; 326: 1-7. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Sacks FM. Low-Density Lipoprotein Lowering Therapy: An Analysis of the Option. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2135-2138. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Shepherd J. Combined lipid lowering drug therapy for the effective treatment of hypercholesterolemia. Eur Heart J 2003; 24: 685-689. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359: 2195-2207. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: A prospective study of the JUPITER trial. Lancet 2009; DOI: 10.1016/S0140-6736(09)/60447-5. Available from http://www.thelancet.com/. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Glynn RJ, Danielson E, Fonseca FA et al. A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Prevention of Venous Thromboembolism, www.nejm.org March 29, 2009 (10.1056/NEJMoa0900241). Přejít k původnímu zdroji...
    16. Nissen S et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID trial. JAMA 2006; 295: 1556-1565. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.