Vnitr Lek 2010, 56(Suppl 2):94-104

Postižení CNS histiocytózou z Langerhansových buněk a Erdheimovou-Chesterovou nemocí. Přínos PET-CT vyšetření pro diagnostiku a vyhodnocení léčebné odpovědi

Z. Adam1,*, Z. Řehák2, R. Koukalová2, P. Szturz1, L. Pour1, M. Krejčí1, T. Nebeský3, J. Vaníček4, R. Hájek1, J. Mayer1
1 Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.
2 Oddělení nukleární medicíny a pozitronové emisní tomografie Masarykova onkologického ústavu Brno, přednosta prim. MUDr. Karol Bolčák
3 Radiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Vlastimil A. Válek, CSc.
4 Klinika zobrazovacích metod Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta doc. MUDr. Petr Krupa, CSc.

Na našem pracovišti registrujeme celkem 23 pacientů s histiocytózou z Langerhansových buněk (LCH) a 2 pacienty s Erdheimovou-Chesterovou nemocí. Z tohoto 25členného souboru má 8 pacientů některou z forem postižení CNS histiocytárním onemocněním. Čtyři pacienti z této osmičlenné skupiny byli na našem pracovišti konzultováni pro diabetes insipidus vzniklý v dospělosti. Provedli jsme u nich PET-CT vyšetření s cílem detekovat extrakraniální projevy té nemoci, která způsobila také diabetes insipidus. PET-CT vyšetření u všech těchto pacientů odhalilo extrakraniální patologické změny, z nichž byl odebrán materiál pro histologické vyšetření. Ve dvou případech byla prokázána LCH a v dalších dvou případech Erdheimova-Chesterova nemoc. U pátého pacienta jsme pomocí MR vyšetření detekovali intrakraniální expanzi z okcipitální kosti, která komprimovala mozek v oblasti zrakového centra a způsobovala výpady zorného pole. Pomocí kontrolního MR a PET-CT vyšetření po ukončené léčbě kladribinem jsme potvrdili kompletní remisi. U šesté nemocné s bolestmi hlavy byl suspektní, ale nejasný MR nález z oblasti temporálního laloku. Změnu MR signálu bylo možné interpretovat jako pozdní poradiační změny anebo jako LCH infiltraci této části laloku. PET-CT zobrazení prokázalo patologicky zvýšenou akumulaci fluorodeoxyglukózy v této oblasti, odpovídající maligní infiltraci. Pokles akumulace fluorodeoxyglukózy při kontrolním vyšetření po 2 cyklech kladribinu z SUV 12 na 5 potvrdil senzitivitu nemoci na aplikovanou léčbu. U sedmého a osmého pacienta byla diagnóza LCH stanovena již v dětství a teprve v dospělosti vznikly neurologické problémy typu ataxie a dysatrie. PET-CT vyšetření prokázalo sníženou akumulaci fluorodeoxyglukózy v cerebellu a v bazálních gangliích, odpovídající MR obrazu atrofie této oblasti a zároveň vyloučilo recidivu nemoci.

Závěr:
Celotělové PET-CT vyšetření může být přínosem pro rozpoznání příčiny diabetes insipidus, může potvrdit aktivní ložiska LCH v mozkové tkáni, a naopak snížení akumulace fluorodeoxyglukózy je typickým projevem pozdních neurodegenerativních změn, které vzácně vznikají po mnohaletém průběhu LCH.

Klíčová slova: PET-CT; histiocytóza z Langerhansových buněk; Erdheimova-Chesterova nemoc; diabetes insipidus; kladribin; 2-chlorodeoxyadenosin

CNS sequelae in Langerhans cell histiocytosis and Erdheim-Chester disease. The importance of PET-CT for the diagnostics and evaluation of treatment response

Our centre monitors 23 patients with Langerhans cell histiocytosis (LCH) and 2 patients with Erdheim-Chester disease. Of this group of 25, 8 patients have some form of histiocytosis-associated CNS involvement. Four of the 8 patients had been referred to our centre for diabetes insipidus that developed in adulthood. In these patients, PET-CT was performed to detect potential extracranial signs of the disease that had induced diabetes insipidus. PET-CT revealed extracranial pathological changes; histological examination was performed on biopsies from these lesions. LCH was confirmed in two patients and Erdheim-Chester disease in the other two. In the fifth patient, an intracranial expansion from the occipital bone was detected that compressed the brain in the area of visual cortex and caused visual field failure. A follow-up MR and PET-CT were performed after a last cycle of cladribine treatment and confirmed complete remission. The sixth patient with headache had suggestive yet unclear MR finding in the area of temporal lobe. The MR signal changes could have been interpreted as delayed post-radiation changes or as LCH infiltrations of this part of the brain. PET-CT imaging confirmed pathological accumulation of fludeoxyglucose in this area, corresponding to malignant infiltration. As detected during a follow up examination, fludeoxyglucose accumulation declined from SUV 12 to SUV 5 and confirmed sensitivity of the disease to the 2 administered cycles of cladribine. The seventh and eighth patient had LCH diagnosed in childhood but the neurological sequelae, such as ataxia and dysarthria, did not occur before they reached adulthood. PET-CT examination showed reduced accumulation of fludeoxyglucose in cerebellum and in basal ganglia, corresponding to an MR depiction of atrophy in this area, and, at the same time, excluded a relapse of the disease.

Conclusion:
The whole body PET-CT examination might be useful in identification of the causes of diabetes insipidus and it may confirm active foci of LCH in the brain, while decreased fludeoxyglucose accumulation is a typical sign of delayed neurodegenerative changes rarely occurring following long-term course of LCH.

Keywords: PET-CT; Langerhans cell histiocytosis; Erdheim-Chester disease; diabetes insipidus; cladribine; 2-chlorodeoxyadenosine

Vloženo: 9. září 2010; Zveřejněno: 1. duben 2010  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Adam Z, Řehák Z, Koukalová R, Szturz P, Pour L, Krejčí M, et al.. Postižení CNS histiocytózou z Langerhansových buněk a Erdheimovou-Chesterovou nemocí. Přínos PET-CT vyšetření pro diagnostiku a vyhodnocení léčebné odpovědi. Vnitr Lek. 2010;56(Supplementum 2):94-104.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Adam Z, Szturz P, Pour L et al. Histiocytóza z Langerhansových buněk u dospělých osob. Postgrad Med 2010; 12: 704-711.
    2. Adam Z, Krejčí M, Pour L et al. Odlišné průběhy recidivující anebo multisystémové formy histiocytózy z Langerhansových buněk. Popis 22 případů z jednoho pracoviště. Vnitř Lék 2010; 56: 542-557. Přejít na PubMed...
    3. Grois N, Prayer D, Prosch H et al. CNS LCH Co-operative Group. Neuropathology of CNS disease in Langerhans cell histiocytosis. Brain 2005; 128: 829-838. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Report of the Histiocyte Society workshop on "Central nervous system (CNS) disease in Langerhans cell histiocytosis (LCH)". Med Pediatr Oncol 2009; 29: 73-78.
    5. Grois N, Fahrner B, Arceci RJ et al. Histiocyte Society CNS LCH Study Group. Central nervous system disease in Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2010; 156: 873-881. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. D'Ambrosio N, Soohoo S, Warshall C et al. Craniofacial and intracranial manifestations of Langerhans cell histiocytosis: report of findings in 100 patients. AJR Am J Roentgenol 2008; 191: 589-597. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Davidson L, McComb JG, Bowen I et al. Craniospinal Langerhans cell histiocytosis in children: 30 years' experience at a single institution. J Neurosurg Pediatr 2008; 1: 187-195. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Ryan P, Walterfang M, Scholes A et al. Recovery of cognitive function in neuropsychiatric Langerhan's cell histiocytosis. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60: 629-632. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Gunny R, Clifton A, Al-Memar A. Spontaneous regression of supratentorial intracerebral Langerhans' cell histiocytosis. Br J Radiol 2004; 77: 685-687. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Nanduri VR, Bareille P, Pritchard J et al. Growth and endocrine disorders in multisystem Langerhans' cell histiocytosis. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 509-515. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Stockschlaeder M, Sucker C. Adult Langerhans cell histiocytosis. Eur J Haematol 2006; 76: 363-368. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Grois N, Prosch H, Waldhauser F et al. Pineal gland abnormalities in Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2004; 43: 261-266. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Horn EM, Coons SW, Spetzler RF et al. Isolated Langerhans cell histiocytosis of the infundibulum presenting with fulminant diabetes insipidus. Childs Nerv Syst 2006; 22: 542-544. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Prosch H, Grois N, Prayer D et al. Central diabetes insipidus as presenting symptom of Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2004; 43: 594-599. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Prosch H, Grois N, Bökkerink J et al. Central diabetes insipidus: Is it Langerhans cell histiocytosis of the pituitary stalk? A diagnostic pitfall. Pediatr Blood Cancer 2006; 46: 363-366. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Amato MC, Elias LL, Elias J et al. Endocrine disorders in pediatric - onset Langerhans Cell Histiocytosis. Horm Metab Res 2006; 38: 746-751. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. De Buyst J, Massa G, Christophe C et al. Clinical, hormonal and imaging findings in 27 children with central diabetes insipidus. Eur J Pediatr 2007; 166: 43-49. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Carpinteri R, Patelli I, Casanueva FF et al. Pituitary tumours: inflammatory and granulomatous expansive lesions of the pituitary. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23: 639-650. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Müssig K, Beschorner R. Rare differential diagnosis of diabetes insipidus. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2159-2160. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Rupp D, Molitch M. Pituitary stalk lesions. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15: 339-345. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Makras P, Alexandraki KI, Chrousos GP et al. Endocrine manifestations in Langerhans cell histiocytosis. Trends Endocrinol Metab 2007; 18: 252-257. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Ghirardello S, Garrè ML, Rossi A et al. The diagnosis of children with central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20: 359-375. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Ghirardello S, Malattia C, Scagnelli P et al. Current perspective on the pathogenesis of central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18: 631-645. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Maghnie M, Cosi G, Genovese E et al. Central diabetes insipidus in children and young adults. N Engl J Med 2000; 343: 998-1007. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Maghnie M. Diabetes insipidus. Horm Res 2003; 59 (Suppl 1): 42-54. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Maghnie M, Ghirardello S, De Bellis A et al. Idiopathic central diabetes insipidus in children and young adults is commonly associated with vasopressin-cell antibodies and markers of autoimmunity. Clin Endocrinol (Oxf)2006; 65: 470-478. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Varan A, Cila A, Akyüz C et al. Radiological evaluation of patients with pituitary langerhans cell histiocytosis at diagnosis and at follow-up. Pediatr Hematol Oncol 2008; 25: 567-574. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Demaerel P, Van Gool S. Paediatric neuroradiological aspects of Langerhans cell histiocytosis. Neuroradiology 2008; 50: 85-92. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Prayer D, Grois N, Prosch H et al. MR imaging presentation of intracranial disease associated with Langerhans cell histiocytosis. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 880-891.
    30. Halefoglu AM. Magnetic resonance imaging of thickened pituitary stalk proceeding to Langerhans cell histiocytosis in a child. Australas Radiol 2006; 50: 175-178. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. Killory BD, Ponce FA, Wait SD et al. Endoscopic intraventricular biopsy of infundibular Langerhans cell histiocytosis: case report. Neurosurgery 2009; 65: E214-E215. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    32. Charalampaki P, Reisch R, Ayad A et al. Endoscopic endonasal pituitary surgery: surgical and outcome analysis of 50 cases. J Clin Neurosci 2007; 14: 410-415. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Sudhakar N, Ray A, Vafidis JA. Complications after trans-sphenoidal surgery: our experience and a review of the literature. Br J Neurosurg 2004; 18: 507-512. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Grois N, Pötschger U, Prosch H et al. Risk factors for diabetes insipidus in langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2006; 46: 228-230. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Tashiro T, Sano T, Xu B et al. Spectrum of different types of hypophysitis: a clinicopathologic study hypophysitis in 31 cases. Endocr Pathol 2002; 13: 183-185. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    36. Jain RS. Langerhans cell histiocytosis presenting as adult onset epilepsy. Int J Clin Pract 2003; 57: 739-741. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. Patton N, Lai T, Robbins P et al. Presumed choroidal langerhans cell histiocytosis following a previously resected solitary central nervous system lesion in an adult. Arch Ophthalmol 2006; 124: 1193-1195. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Manning L, Sellal F. Hypothalamic amnesia and frontal lobe function disorders after Langerhans cell histiocytosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1348. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    39. Ghosal N, Kapila K, Kakkar S et al. Langerhans cell histiocytosis infiltration in cerebrospinal fluid: a case report. Diagn Cytopathol 2001; 24: 123-125. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    40. Cagli S, Oktar N, Demirtas E. Langerhans' cell histiocytosis of the temporal lobe and pons. Br J Neurosurg 2004; 18: 174-180. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    41. von Stebut E, Schadmand-Fischer S, Bräuninger W et al. Successful treatment of adult multisystemic Langerhans cell histiocytosis with psoralen-UV-A, prednisolone, mercaptopurine and vinblastine. Arch Dermatol 2008; 144: 649-653. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    42. Binning MJ, Brockmeyer DL. Novel multidisciplinary approach for treatment of langerhans cell histiocytosis of the skull base. Skull Base 2008; 18: 53-58. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    43. Montella L, Insabato L, Palmieri G. Imatinib mesylate for cerebral Langerhans'-cell histiocytosis. N Engl J Med 2004; 351: 1034-1035. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    44. Allen CE, McClain KL. Langerhans cell histiocytosis: a review of past, current and future therapies. Drugs Today (Barc) 2007; 43: 627-643. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    45. Watts J, Files B. Langerhans cell histiocytosis: central nervous system involvement treated successfully with 2-chlorodeoxyadenosine. Pediatr Hematol Oncol 2001; 18: 199-204. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    46. Dhall G, Finlay JL, Dunkel IJ et al. Analysis of outcome for patients with mass lesions of the central nervous system due to Langerhans cell histiocytosis treated with 2-chlorodeoxyadenosine. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: 72-79. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    47. van der Knaap MS, Arts WF, Garbern JY et al. Cerebellar leukoencephalopathy: most likely histiocytosis-related. Neurology 2008; 71: 1361-1367. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    48. Wnorowski M, Prosch H, Prayer D et al. Pattern and course of neurodegeneration in Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2008; 153: 127-132. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    49. Van't Hooft I, Gavhed D, Laurencikas E et al. Neuropsychological sequelae in patients with neurodegenerative Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2008; 51: 669-674. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    50. Gavhed D, Akefeldt SO, Osterlundh G et al. Biomarkers in the cerebrospinal fluid and neurodegeneration in Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 1264-1270. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    51. Shuper A, Stark B, Yaniv Y et al. Cerebellar involvement in Langerhans' cell histiocytosis: a progressive neuropsychiatric disease. J Child Neurol 2000; 15: 824-826. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    52. Weiss SE, O'Connor L, Welsh JS. Refinement of radiation therapy based on PET data in an adult with Langerhans cell histiocytosis of soft tissues. Clin Adv Hematol Oncol 2006; 4: 290-292.
    53. Mittheisz E, Seidl R, Prayer D et al. Central nervous system-related permanent consequences in patients with Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 50-56. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    54. Imashuku S, Ishida S, Koike K et al. Japan LCH Study Group. Cerebellar ataxia in pediatric patients with Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26: 735-739. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    55. Grois N, Prayer D, Prosch H et al. Neuropathology of CNS disease in Langerhans cell histiocytosis. Brain 2005; 128: 829-838. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    56. Martin-Duverneuil N, Idbaih A, Hoang-Xuan K et al. French Langerhans Cell Histiocytosis Study Group. MRI features of neurodegenerative Langerhans cell histiocytosis. Eur Radiol 2006; 16: 2074-2082. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    57. Mittheisz E, Seidl R, Prayer D et al. Central nervous system-related permanent consequences in patients with Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 50-56. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    58. Grois N, Fahrner B, Arceci RJ et al. Histiocyte Society CNS LCH Study Group. Central nervous system disease in Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2010; 156: 873-881. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    59. Bös M, Grothe C, Urbach H et al. Cerebellar syndromes in Langerhans' cell histiocytosis. Nervenarzt 2007; 78: 437-440. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    60. Prosch H, Grois N, Wnorowski M et al. Long-term MR imaging course of neurodegenerative Langerhans cell histiocytosis. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 1022-1028. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    61. Ertan G, Huisman TA. Susceptibility-weighted imaging in neurodegeneration in Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2010; 156: 1032. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    62. Imashuku S, Okazaki NA, Nakayama M et al. Japan LCH Study Group. Treatment of neurodegenerative CNS disease in Langerhans cell histiocytosis with a combination of intravenous immunoglobulin and chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: 308-311. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    63. Steiner M, Prayer D, Asenbaum S et al. Modern imaging methods for the assessment of Langerhans' cell histiocytosis-associated neurodegenerative syndrome: case report. J Child Neurol 2005; 20: 253-257. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    64. Ribeiro MJ, Idbaih A, Thomas C et al. 18F-FDG PET in neurodegenerative Langerhans cell histiocytosis: results and potential interest for an early diagnosis of the disease. J Neurol 2008; 255: 575-580. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    65. Calming U, Bemstrand C, Mosskin M et al. Brain 18FDG PET scan in central nervous system langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 2002; 141: 435-440. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    66. Büchler T, Cervinek L, Belohlavek O et al. Langerhans cell histiocytosis with central nervous system involvement: follow-up by FDG-PET during treatment with cladribine. Pediatr Blood Cancer 2005; 44: 286-288. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    67. Mahnel R, Tan KH, Fahlbusch R et al. Problems in differential diagnosis of non Langerhans cell histiocytosis with pituitary involvement: case report and review of literature. Endocr Pathol 2002; 13: 361-368. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    68. Salsano E, Savoiardo M, Nappini S et al. Late-onset sporadic ataxia, pontine lesion, and retroperitoneal fibrosis: a case of Erdheim-Chester disease. Neurol Sci 2008; 29: 263-267. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.