Vnitr Lek 2024, 70(8):E19-E24 | DOI: 10.36290/vnl.2024.106

Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda

Vojtěch Fišera1, Kateřina Langmaierová2, Michaela Rothová3, 4, Petr Vojtíšek5, Andrea Vlčková6
1 Úsek ředitele - manažer kvality, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
2 Oddělení klinické farmacie, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
3 Oddělení dětské chirurgie-dětské úrazové centrum, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
4 Fakulta zdravotnických studií, Katedra ošetřovatelství, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
5 Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, FZS UJEP a Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
6 Oddělení soudního lékařství a toxikologie, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

Článek popisuje případ neúmyslného intravenózního podání prokain-penicilinu (P-PNC) místo ordinovaného krystalického penicilinu (G-PNC), přičemž tento výjimečný incident je analyzován z pohledu lidského faktoru a řízení kvality pomocí metody kořenové analýzy (Root Cause Analysis, RCA). Případ zdůrazňuje zásadní roli infuzního setu s filtrem, který zamezil průchodu větších částic suspenze do krevního oběhu pacienta a tím předešel vážnějším následkům. Incident je současně významným příkladem pro ošetřovatelskou praxi, který podtrhuje důležitost důsledného dodržování bezpečnostních a standardních operačních postupů (SOP) v rámci kompetencí sester a nutnost zapojení klinického farmaceuta při práci s LASA léčivy.

Klíčová slova: Hoigné syndrom, infuze, kořenová analýza, kompetence sester, záměna léčiva.

Unintended Intravenous Administration of P-PNC and the Infusion Set as a Safety Brake

The article describes a case of unintended intravenous administration of procaine penicillin (P-PNC) instead of the prescribed crystalline penicillin (G-PNC). This unique incident is analyzed from the perspectives of human factors and quality management, using the Root Cause Analysis (RCA) method. A key element was the protective role of the infusion set with a filter, which prevented larger suspension particles from entering the patient's bloodstream, thereby averting more serious consequences. This case also serves as an important example for nursing practice, emphasizing the necessity of adhering to safety and Standard Operating Procedures (SOP) within the scope of nursing competencies, as well as the crucial role of clinical pharmacists in managing LASA (Look-Alike, Sound-Alike) medications.

Keywords: Hoigné syndrome, infusion, root cause analysis, nursing competencies, medication error.

Přijato: 13. prosinec 2024; Zveřejněno: 18. prosinec 2024  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Fišera V, Langmaierová K, Rothová M, Vojtíšek P, Vlčková A. Neúmyslné intravenózní podání P-PNC a infuzní set jako záchranná brzda. Vnitr Lek. 2024;70(8):E19-24. doi: 10.36290/vnl.2024.106.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Bezpečná medikace I - Rizikové léky. Zdravotnický deník. 2020 [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.zdravotnickydenik.cz.
    2. Národní ošetřovatelské postupy. Bezpečné podávání léčiv - prevence medikačních chyb. Praha: MZ ČR; 2020.
    3. Spojená akreditační komise o.p.s. (SAK o.p.s.). Standardy pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče. Praha; 2018.
    4. Grissinger M. Your High-Alert Medication List Is Relatively Useless Without Associated Risk-Reduction Strategies. P & T. 2012;37(5):251-253.
    5. Božeková L. Hoigné syndrom. Slovenský lékař. 1997;16(2):34-36.
    6. Chalabala M, et al. Technologie léků. Praha: Galén; 1997. ISBN 80-7262-128-9.
    7. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Guidelines for Optimizing Safe Implementation and Use of Smart Infusion Pumps. 2020.
    8. Gungardin S, Gungardin P. Fatal outcome of intravenous injection of benzathine penicillin G in a neonate - A case report. Internet J Med Update. 2019;14(1):30-31. Přejít k původnímu zdroji...
    9. Smith G, Adams D. Use of filtration in intravenous administration of antimicrobials to reduce particulate contamination. J Antimicrob Chemother. 2017;72(3):805-811.
    10. Pokorná A, et al. Metodika uplatnění kořenové analýzy (Root Cause Analysis - RCA) nežádoucí události. Praha; 2023.
    11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Strategies and Approaches for Investigating Patient Safety Events. PSNet. 2022 [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://psnet.ahrq.gov.
    12. Veterans Health Administration. RCA Step-by-Step Guide (REV.07. 01. 16). National Center for Patient Safety [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.patientsafety.va.gov.
    13. Kohoutek M, et al. Lidský faktor v medikační bezpečnosti: Role při manipulaci s rizikovými léčivy. Klinická farmakologie. 2022;15(3):125-130.
    14. Smith G, Adams D. Human factors in medication safety: Minimizing risk in the administration process. J Patient Saf. 2016;12(1):60-64.
    15. The Five Rights of Medication Administration. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Medication Safety Alert. 2007;12(2) [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.ismp.org.
    16. SAK, o.p.s. Standardy kvality a bezpečí pro poskytovatele zdravotní péče. Praha: SAK o.p.s.; 2022.
    17. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [Internet]. Znění od 01. 07. 2022 [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55.
    18. Jarabicová O, Prošková Zuská L. Nadměrná tepelná zátěž při práci [Internet]. Státní zdravotní ústav [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://szu.cz/temata-zdravi-a-bezpecnosti/pracovni-prostredi-a-zdravi/faktory-pracovniho-prostredi/fyzikalni/tep-vlhk-mikroklim/nadmerna-tepelna-zatez-pri-praci/.
    19. World Health Organization. Medication Safety in Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Medicines. WHO; 2007.
    20. Ankur Panchal et al. "Strategies to Manage and Prevent Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Drug Errors." International Journal of Health Sciences & Research. 2017;7(2):320-321. Available from www.ijhsr.org​:contentReference[oaicite:0]{index=0}.
    21. American Nurses Association (ANA). "Creating a Culture of Safety in Nursing." American Nursing World. 2023. Available from https://www.nursingworld.org​:contentReference[oaicite:0]{index=0}.
    22. World Health Organization (WHO). Patient Safety [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.who.int.
    23. Tribune.cz. Jak odvrátit hrozbu katastrofálního nedostatku nelékařů [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.tribune.cz/zdravotnictvi/jak-odvratit-hrozbu-katastrofalniho-nedostatku-nelekaru/.

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.