Pacienti po transplantaci ledviny jsou velmi zranitelnou skupinou ohroženou závažným průběhem a úmrtím na onemocnění covid-19. V současnosti je dostupných několik antivirotik určených k ambulantní léčbě mírného až středně závažného průběhu onemocnění a nemocniční léčbě závažného onemocnění. K dispozici je také preparát směsi monoklonálních protilátek k pre‑expoziční profylaxi (pasivní imunizace). Problémem jsou však nové mutace viru, proti kterým dříve užívané monoklonální protilátky k post‑expoziční profylaxi již nejsou účinné. Nové mutace mohou navíc snižovat schopnost vakcín indukovat tvorbu neutralizačních protilátek a efektivitu vakcín. Ačkoliv mají pacienti po transplantaci ledviny porušenou odpověď na vakcinaci proti covidu-19, je i u této imunokompromitované skupiny prokázán klinický efekt covidových vakcín. Očkování a pasivní imunizace tak zůstávají spolu s protiepidemickými opatřeními nejdůležitější prevencí onemocnění covid-19.

Problematika reaktivních artritid patří k nejkomplikovanějším v revmatologii. I když původní koncepce reaktivních artritid jako "sterilní artritidy" byla již překonaná, je zde stále mnoho nejasného. Nejednotná terminologie, nadále neexistující klasifikační a diagnostická kritéria včetně jednotného doporučení pro léčbu poskytly prostor pro různé interpretace této problematiky a pro nerevmatology (internisty a praktické lékaře) je pak obtížné zorientovat se. Přehledný referát pojednává o nejnovějších poznatcích od etiologie až po léčbu reaktivních artritid. Věnuje se i výše uvedeným kontroverzím od terminologie až po nejnovější seznam vyvolávajících patogenů, včetně virů, parazitů i vakcín.

Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy (SDN) s následným scoringem by mělo být pravidelně prováděno u každého nemocného s diabetes mellitus (DM). Pacienti v riziku SDN by měli být dispenzarizováni diabetology, rizikovější nebo ty s již rozvinutým SDN by měl sledovat podiatr. Cílem naší studie bylo zjistit rozsah provádění screeningu rizika SDN, dispenzarizace rizikových nemocných a léčby nemocných se SDN v diabetologických ambulancích v ČR.  Metody: Ke zjištění potřebných údajů jsme vypracovali ve spolupráci s Výborem ČDS ČLS JEP dotazníkové šetření, které proběhlo mezi ambulantními specialisty­‑diabetology.  Výsledky: Daný dotazník vyplnilo 57 % (76/135) ambulantních diabetologů, z nichž většina dispenzarizuje cca 1000-2000 pacientů s DM. Dolní končetiny kontroluje 98,7 % diabetologů, průměrně 1,6 ± 0,8krát ročně. Screening rizika SDN (výkon 13024) provádí v průběhu 3 měsíců u méně než 100 pacientů 74,3 % diabetologů, u 100–200 pacientů 14,9 % a u více než 200 pacientů 10,8 % diabetologů. Neuropatii je schopno vyšetřit 77 % dotazovaných, zbylí odesílají pacienty na neurologii, ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK) vyšetřuje pouze 47,3 % diabetologů (z nich 35,3 % využívá nějakou formu přístrojového vyšetření), ostatní (48,6 %) odesílají pacienty na angiologii, 4,1 % diabetologů nevyšetřuje ICHDK vůbec. Na základě vyhodnocených nálezů provádí scoring rizika SDN více než polovina dotazovaných (50,7 %), ale 1/5 ambulantních diabetologů neví, jak se scoring provádí. Pokud kolegové odhalí rizikového nemocného, většinou jej dispenzarizují sami (64,4 %), ve 24,6 % případů pacienta odesílají ihned na podiatrii nebo na chirurgii (11 %). Pokud se dostaví na diabetologii pacient s novým SDN, 72,6 % diabetologů je schopno předepsat odlehčení, 60,3 % antibiotika, 47,9 % nějakou formu lokální terapie. Pouze 52,1 % diabetologů odesílá nemocného s novým SDN na podiatrii, 39,7 % na chirurgii, zbylí jinam.  Závěr: Dle výsledků dotazníkového šetření je v současné době screening SDN v diabetologických ambulancích silně poddimenzován, v dostatečné míře jej provádí pouze 11 % diabetologů. Jen 16 % diabetologů provádí nějakou formu neinvazivní diagnostiky ICHDK, vyšetření neuropatie je podstatně častější. Pokud se diabetolog střetne s nemocným se SDN, snaží se předepsat odlehčení nebo ATB, ale na podiatrii posílá nemocné pouze polovina diabetologů, pravděpodobně pro nedostatečný počet podiatrických ambulancí nebo jejich přetížení.

Přístup k astmatickému pacientovi je dnes projevem personalizované medicíny, kdy na podkladě typu astmatického zánětu a dalších komorbidit doprovázejících astma se rozhodujeme o léčebné cestě. Jednou z terapeutických modalit je pro alergického astmatika alergenová imunoterapie (dále AIT), která má "chorobu modifikující účinek" a potenciál zabránit další progresi alergických projevů. Jedná se o účinnou léčbu, která na rozdíl od farmakoterapie modifikuje průběh alergických respiračních onemocnění a navozuje vznik alergen‑specifické imunologické tolerance přetrvávající až několik let po jejím ukončení. Terapeutické alergeny s prokázanou kvalitou, účinností a bezpečností dle evropských regulačních autorit jsou nezastupitelnou součástí léčby respiračních alergií. Jedná se o terapii bezpečnou, která dosud jako jediná zůstává imunomodulační kauzální léčbou eozinofilního alergického astmatu.

Muž ve věku 60 let byl vyšetřován pro intenzivní zánětlivou reakci, noční pocení, subfebrilie, později febrilie a úbytek hmotnosti 18 kg za 7 měsíců. Hodnota CRP byla 270 mg/l, tedy vyšší než 20násobek horního limitu fyziologického rozmezí. Byla přítomna reaktivní leukocytóza (10 × 10⁹/l), trombocytóza (530 × 10⁹/l), zvýšená koncentrace fibrinogenu (> 7 g/l) a anémie s hemoglobinem 80 g/l. Žádná infekce ani systémové autoimunitní onemocnění nebylo prokázáno. Pacient měl normální funkce ledvin a neměl žádná osteolytická ložiska detekovatelná pomocí FDG-PET/CT Hodnota prokalcitoninu nebyla zvýšená. Vyšetření kostní dřeně prokázalo 30-40% infiltraci typu proplazmocytů s příměsí plazmoblastů, exprimujících lehké řetězce λ. Monoklonální imunoglobulin typu IgA λ byl v nízké koncentraci cca 8 g/l a poměr volných lehkých řetězců κ/λ byl 0,13. Mírou infiltrace kostní dřeně a anémií splňoval kritéria diagnózy symptomatického mnohočetného myelomu. Po zahájení léčby ve složení talidomid, bortezomib a dexametazon došlo k maximálnímu poklesu koncentrace monoklonálního imunoglobulinu, volných lehkých řetězců a CRP již po prvních 2 cyklech léčby. Pak při dalších 2 cyklech nemoc začala znovu progredovat. Pacient podstoupil úspěšný sběr kmenových krvetvorných buněk po aplikaci cyklofosfamidu 2,5 g/m² a aplikaci leukocytárního růstového faktoru (G-CSF) a vysokodávkovanou chemoterapii (melfalan 200 mg/m²) s podporou transplantace kmenových krvetvorných buněk. Při kontrole 2 měsíce po vysokodávkované chemoterapii poklesly hodnoty CRP do fyziologického rozmezí, normalizoval se krevní obraz a monoklonální imunoglobulin nebyl detekovatelný. Závěr: Chronická zánětlivá reakce může být způsobena plazmocytární infiltrací kostní dřeně, i když nejsou přítomny další symptomy mnohočetného myelomu vyjma anémie, na níž se ale zánětlivá reakce jistě podílí. Systémová zánětlivá reakce s vysokou hodnotou CRP v tomto případně signalizovala agresivní chování nemoci.

Východisko:
Náležitě prováděná sekundární prevence je pro životní vyhlídky pacientů přinejmenším stejně důležitá jako léčba v akutním stadiu infarktu myokardu. Série studií EUROASPIRE hodnotila, nakolik byly principy sekundární prevence (definované dle platných doporučení) implementovány do klinické praxe u pacientů se stabilizovanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS). V této analýze ukazujeme, jak se adherence k těmto doporučeným principům měnila mezi roky 1995 a 2017 u českého vzorku projektu EUROASPIRE.
Metodika:
Analýza porovnává 5 nezávislých kohort vyšetřených v letech v letech 1995/1996, 1999/2000, 2006/2007, 2012/2013 a 2016/2017 a zahrnující pacienty alespoň 6 měsíců po hospitalizaci pro akutní koronární příhodu či koronární revaskularizaci.
Výsledky:
Porovnávané soubory představovaly 331, 410, 489, 493 a 406 subjektů. Preskripce základní farmakoterapie se v průběhu sledovaného období zásadně zlepšila, zejména v případě statinů narostla vice než 12krát (ze 7,3 % na 92,1 %). Proporce pacientů s koronární revaskularizaci stoupla ze 49 % na 94 %. Prevalence hypercholesterolemie a špatně kontrolovaného krevního tlaku signifikantně poklesla z 98 % na 52 % a z 64 % na 49 %, resp. Proporce aktivních kuřáků se významněji nezměnila. Prevalence manifestního diabetu nejprve stoupla do roku 2006 vice než 2krát, v dalším období je ale již znatelný pokles (i když zatím nikoliv k výchozím hodnotám z roku 1995).
Závěr:
Přestože se adherence k cílovým hodnotám v některých jednotlivých faktorech výrazně zlepšila, globální dosažení doporučených principů sekundární prevence je stále daleko svému optimu.

Antigen CD38 je uniformně a vysoce exprimován na plazmatických buňkách a stal se tak ideálním cílem pro léčbu mnohočetného myelomu (MM) pomocí anti-CD38 cílených monoklonálních protilátek (mAbs). Nejdále ve vývoji je daratumumab, nicméně podobně slibných výsledků dosahuje i isatuximab, který cílí na zcela jiný epitop molekuly CD38. Anti-CD38 mAbs mají pleiotropní mechanizmus účinku, který je popisován i u jiných mAbs, nicméně zásadním, novým a specifickým mechanizmem je tzv. imunomodulační efekt díky depleci CD38⁺ imunosupresivních buněčných populací. Monoterapie anti-CD38 mAbs vede k odpovědím u asi 30 % silně předléčených MM pacientů. Jelikož je toxicita těchto látek minimální a mají odlišný mechanizmus účinku, jsou ideálním partnerem do kombinační léčby s běžně užívanými antimyelomovými léky. Daratumumab je schválen jako součást již 3 režimů u relabovaných pacientů s MM a jeho kombinace s lenalidomidem a dexametazonem je v současné době považována za nejlepší možnou léčbu relapsu nemoci, při níž bylo dosaženo bezprecedentního prodloužení mediánu doby bez progrese (Progression Free Survival - PFS), celkové léčebné odpovědi, i kvality odpovědí. Anti-CD38 mAbs se postupně posouvají i do léčby první linie. Stejně tak jsou s úspěchem zkoušeny u dalších plazmocelulárních dyskrazií (AL-amyloidóza), dalších hematologických malignit (akutní lymfoblastická leukemie - ALL, akutní myeloidní leukemie - AML, chronická lymfocytární leukemie - CLL), a dokonce u solidních nádorů či autoimunitních onemocnění. Léčba pomocí anti-CD38 mAbs znamená podobnou revoluci pro pacienty s MM, jako zavedení anti-CD20 mAbs u nemocných s CLL či non-hodgkinskými lymfomy a zcela jistě je velkou nadějí do budoucna směřující k možnosti vyléčení alespoň části nemocných s MM.

Úvod: T buňkami zprostředkovaná rejekce (TCMR) je stále jednou z nejčastějších nechirurgických komplikací po transplantaci jater (LTx).  Cíl: Určit prevalenci, rizikové faktory a výsledek TCMR po LTx od zemřelého dárce (DDLT) na jednom pracovišti.  Metodika: Retrospektivní analýza; Interval studie: květen 2008 – prosinec 2017. Kritéria pro zařazení: DDLT v našem transplantačním centru; Kritéria vylučující zařazení: pacienti léčení CyA nebo basiliximabem. Zaznamenané proměnné: demografické údaje, MELD skóre, Child-Pugh skóre, etiologie, CIT (čas studené ischemie), KS (krevní skupiny), tacrolimus (TAC) 5. den po LTx a při propuštění, délka hospitalizace, přežití. TCMR byla definována histologicky, biopsie jater byla provedena pouze u pacientů se zvýšenou hodnotou jaterních testů nebo neobjasněnou dysfunkcí jater.  Výsledky: Do studie bylo zařazeno 193 pacientů, jejich medián věku byl 53,6; 41,3 % byly ženy; medián MELD skóre byl 16,0; Child-Pugh skóre 10. TCMR byla diagnostikována u 21 pacientů (11,4 %). Srovnání mezi skupinami (s TCMR a bez TCMR) ukázalo následující rozdíly: věk: 54,3 vs. 42,3 let (p = 0,073); etiologie autoimunitní hepatitidy (AIH) 33,3 vs. 6,7 %, (p = 0,001), PSC (primární sklerozující cholangitida) 19,0 vs. 6,7 %, (p = 0,13). Co se týká jiných etiologií, CIT a KS, žádné významné rozdíly jsme nezaznamenali. Hladina TAC 5. den po LTx byla 5,90 [4,00–9,30] vs. 4,80 [2,60–7,00] ng/ml (p = 0,097); hladina TAC při propuštění byla 9,00 [6,80–11,3] vs. 8,9 [7,50–10,6] ng/ml (p = NS); délka hospitalizace byla 35,0 vs. 24,5 (p = 0,001). Mezi skupinami jsme nepozorovali žádný rozdíl v celkovém přežití. Multivariantní analýza odhalila faktory nezávisle asociované s TCMR: AIH (OR = 4,76; 95% CI 1,37-16,46; p = 0,014), nepřítomnost významného ascitu před LTx (OR = 3,15; 95% CI 1,11–8,95, p = 0,024) a hladina TAC 5. den (OR = 0,85; 95% CI 0,73–0,997; p = 0,045).  Závěr: Klinicky diagnostikovaná a histologicky potvrzená T buňkami zprostředkovaná rejekce nastala u 21 pacientů (11,4 %). Etiologie AIH, nepřítomnost ascitu a nízká hladina TAC byly nezávislými rizikovými faktory TCMR. TCMR neměla vliv na celkové přežití pacientů.

Autoimunitní hepatitida je chronické zánětlivé onemocnění jaterní tkáně z neznámé příčiny, které je charakteristické sérologickou reaktivitou různých typů autoprotilátek a hypergamaglobulinemií. Postiženými jsou převážně ženy mladšího či středního věku. Bez léčby dochází ve většině případů k postupné progresi onemocnění a k rozvoji jaterní cirhózy se všemi důsledky. Klinická manifestace není jednotná, existuje několik fenotypů manifestace: akutní jaterní hepatocelulární poškození připomínající akutní virovou hepatitidu, vzácnější je manifestace ve formě fulminantní hepatitidy, nejčastěji však má onemocnění plíživý průběh, kdy jedinou možnou známkou jaterního onemocnění je dlouhodobý mírný vzestup sérových aktivit jaterních transamináz. V klinicky méně vyjádřených případech může být rozpoznání onemocnění diagnostickým problémem. V těchto případech lze použít několik skórovacích systémů, které jsou účinným diagnostickým pomocníkem. Terapeutickým cílem je dosažení kompletní odpovědi, která je definována jako úplná normalizace sérové aktivity ALT i AST a normalizace sérové koncentrace gamaglobulinů. Léčba se dělí do dvou fází: indukční a udržovací. Základním postupem obou fází je podání prednisonu v monoterapii či v kombinaci s azatioprinem. Při vysazení léčby jsou relapsy velmi časté, během 3 let relabuje až 80 % nemocných.

V letech 2008-2020 jsme léčili celkem 3 pacienty s Erdheimovou-Chesterovou chorobou (ECD) kombinací kladribinu a cyklofosfamidu anebo kladribinem v monoterapii. Medián počtu podaných cyklů byl 7 (rozmezí 6-8). Efekt léčby byl hodnocen pomocí FDG-PET/CT zobrazení a klinických příznaků. Ve dvou případech vedla tato léčba k remisi. V jednom případě nebylo léčebné odpovědi kladribinem a cyklofosfamidem dosaženo. Léčebná odpověď na uvedenou léčbu trvá v jednom případě 11 let, ve druhém případě nelze délku léčebné odpovědi hodnotit pro krátký čas od ukončení léčby. V jednom případě, kdy se efekt kladribinu a cyklofosfamidu nedostavil, se podařilo nemocného již roky stabilizovat podáváním kineretu. Léčba byla dobře tolerována bez jakékoliv toxicity stupně II a vyšší. Naše zkušenosti potvrzují účinnost kladribinu a cyklofosfamidu u této choroby.

GDF-15 (growth differentiation factor 15) je protein, který se fyziologicky vyskytuje v nízkých koncentracích v řadě tkání a orgánů včetně jater, ledvin, srdce nebo plic. Hladiny GDF-15 stoupají v odpovědi na přítomnost zánětu, hypoxii, poškození tkáně, nádorové bujení nebo při probíhající remodelaci myokardu. Zvýšené koncentrace cirkulujícího GDF-15 jsou spojeny s nárůstem mortality u nemocných s akutními koronárními syndromy nebo srdečním selháním. Vyšší hladiny GDF-15 mohou být prediktorem i dalších komplikací akutních koronárních syndromů, včetně krvácení, rizika reinfarktu nebo rozvoje srdečního selhání. Hodnoty GDF-15 je také možné využít jako ukazatele rizika krvácivých komplikací antikoagulační léčby a rizika celkové mortality u nemocných s fibrilací síní. Role GDF-15 jako biomarkeru v kardiologii není však pevně stanovena. Článek přináší přehled aktuálních poznatků o využití GDF-15 v diagnostice kardiovaskulárních onemocnění.

Jaterní cirhóza je chronické jaterní onemocnění, při kterém dochází k přestavbě jaterní tkáně a cévního řečiště vedoucí k poruše funkce jater. Portální hypertenze a následný vznik jícnových varixů jsou častou komplikací jaterní cirhózy a příčinou úmrtnosti u pacientů s jaterní cirhózou. Těhotenství u žen s jaterní cirhózou je vzácné, incidence je přibližně 1 z 5 950 těhotenství. Důvodem je především hepatocelulární poškození a doprovodná změna metabolismu pohlavních hormonů. Přes všechny tyto faktory mohou ale ženy s jaterní cirhózou otěhotnět. Těhotenství je úspěšné u většiny pacientek s chronickým onemocněním jater, ale u pacientek s dekompenzovanou jaterní cirhózou můžeme očekávat vysokou míru komplikací. Portální hypertenze spojená s těhotenstvím patří mezi vysoce rizikové situace. V obou případech dochází k hemodynamickým změnám, kdy potřeby rostoucího plodu mohou dále zhoršovat portální hypertenzi a tím se zvyšuje riziko krvácení z varixů a dekompenzace jaterního onemocnění. I přes výše zmíněné možné komplikace, mateřsko-fetální morbidita a úmrtnost byla snížena současným vývojem v hepatologii, prevenci krvácení z varixů medikamentózně/endoskopickou ligací, zlepšením transplantace jater a rostoucími zkušenostmi v této problematice. Prezentujeme případ 31leté pacientky s jaterní cirhózou, která po zavedení transjugulárního intrahepatického portosystemového shuntu (TIPS) úspěšně otěhotněla a těhotenství a následný porod proběhl bez komplikací. Nicméně, 2 roky po porodu, pacientka onemocněla lymfobastickým lymfomem a i přes intenzivní terapii tohoto onemocnění zemřela ve věku 40 let. Nenašli jsme žádnou souvislost mezi jaterní cirhózou a lymfoproliferativním onemocněním.

Cílem přehledové práce je poskytnout přehled o současně v Česku registrovaných biologických a cílených lécích pro léčbu zánětlivých revmatických onemocnění. Konkrétně je podán přehled o léčbě revmatoidní artritidy (RA), ankylozující spondylitidy (AS) a psoriatické artritidy (PsA).

Arteriální hypertenze je častou komorbiditou pacientů s diabetes mellitus 2. typu, její výskyt je v populaci diabetiků až 3× vyšší než v běžné populaci. Přítomnost obou onemocnění zvyšuje kardiovaskulární riziko pacientů dvakrát až třikrát, proto je nutno klást důraz na důslednou korekci krevního tlaku k hodnotám 130/80 mmHg dle posledních doporučení České společnosti pro hypertenzi. Dle dat ze studie EHES je ale kontrola krevního tlaku v diabetické populaci nedostatečná, cílových hodnot krevního tlaku dosahuje pouze 29 % diabetiků. Ke zlepšení kontroly krevního tlaku u diabetiků lze využít dobře organizovaný systém kontrol u lékaře s intenzivní antihypertenzní terapií, self-monitoring pacientů či systém upomínek návštěvy u lékaře.

Obrovskobuněčná arteriitida je nejčastěji se vyskytující vaskulitida u dospělých. Autor uvádí nejnovější poznatky v diagnostice i léčbě, zdůrazňuje rostoucí význam neinvazivních vyšetřovacích metod, kdy biopsie temporální arterie se již nepokládá za jediné možné vyšetření potvrzující diagnózu. Zdůrazňuje důležitost včasné diagnostiky i zahájení léčby. Upozorňuje na úskalí v léčbě, zejména časté relapsy. Kromě glukokortikoidů se v léčbě začínají prosazovat moderní přípravky, které ovlivňují rozhodující faktory v patogeneze zánětu. Přes nové poznatky zůstává nadále mnoho kontroverzních otázek, kterým se autor blíže věnuje, a to od terminologie a epidemiologie až po diagnostiku a léčbu.

Chronický uzávěr koronární tepny (CTO) je charakterizován jako úplné přerušení toku v koronární tepně trvající déle než 3 měsíce. Typickým nálezem v povodí CTO je plnění distálních segmentů tepny přes kolaterální řečiště. To mívá zpravidla dostatečnou kapacitu k zachování viability myokardu, ale většinou nedokáže zabránit zátěžové ischémii v okludované oblasti. Cílem perkutánní intervence CTO je snížení rozsahu ischemie myokardu, zlepšení funkční pracovní kapacity a kvality života, kdy úspěšná katetrizační rekanalizace CTO vede často i ke zlepšení systolické funkce levé komory. Pacienti s akutním koronárním syndromem a přítomným CTO v neinfarktovém povodí mají horší krátkodobou a dlouhodobá prognózu ve srovnání s pacienty bez CTO. Přístup k léčbě CTO se dramaticky změnil v posledních letech, kdy moderní postupy a techniky katetrizační rekanalizace CTO prodělaly dramatický vývoj. V současnosti má perkutánní koronární intervence CTO v rukou zkušených operatérů vysokou úspěšnost a přijatelnou míru rizika závažných komplikací.

Ve své přednášce v rámci 16. konference Interní medicína pro praxi, která proběhla on-line 30. dubna 2021, připomněla MUDr. Eva Kociánová kardioprotektivní význam kombinace β-blokátoru s ACE inhibitorem u pacientů po prodělaném infarktu myokardu a zdůraznila kompenzaci lipidemie, krevního tlaku a tepové frekvence k cílovým hodnotám nastaveným na základě stanovení velmi vysokého nebo extrémního kardiovaskulárního rizika u těchto pacientů. Poukázala na nízkou adherenci pacientů po IM k léčbě a potřebu opakované edukace a využití fixních kombinací léků pro její zvýšení, protože adherence k léčbě zásadním způsobem ovlivňuje prognózu těchto pacientů.

Diabetes mellitus (DM) je v súčasnosti pandemický problém, počet pacientov neustále narastá. Popri známych komplikáciách DM nemožno zabúdať ani na komorbidity, ktoré sa u pacientov s DM vyskytujú. Jednou z nich sú aj osteoporóza a osteoporotické fraktúry. U diabetikov sa fraktúry vyskytujú 2 až 6-násobne častejšie. V rámci manažmentu diabetika je nutné cielene po riziku osteoporózy a zlomenín pátrať, ako aj následne prijať adekvátne preventívne a liečebné opatrenia. Z diabetologického hľadiska je nutné dosiahnuť optimálnu glykemickú kompenzáciu, avšak s ohľadom na efekt antidiabetík na kosť. V uvedenom prehľade sú uvedené údaje o problematike diagnostiky a liečby osteoporózy u pacientov s DM, ako aj o efekte antidiabetík na kosť.

Krátce po celosvětovém zahájení očkování proti SARS-CoV-2 se objevily obavy z možné souvislosti mezi vakcinací, závažnou trombocytopenií a vznikem trombózy v atypických lokalizacích. Obavy se primárně týkaly vakcíny AstraZeneca (ChAdOx1 nCov-19), později vakcíny Johnson&Johnson (Ad26.COV2.S), ale také po aplikaci mRNA vakcín Pfizer-BioNTech a Moderna byla popsána akutní imunitní trombocytopenická purpura (ITP) provázená krvácením bez trombózy a žilní trombózy v atypických lokalizacích. Zkoumáním okolností vzniku těchto komplikací bylo zjištěno, že se jedná o obdobný mechanismus jako u heparinem indukované trombocytopenie 2. typu (HIT 2. typu), vzácného a závažného hyperkoagulačního stavu s žilními a tepennými trombózami. Příčinou HIT jsou IgG protilátky aktivující trombocyty, namířené proti antigenu, kterým je makromolekulární komplex tvořený destičkovým faktorem 4 (PF4) a heparinem. Pro odlišení obou stavů se začal razit nový termín vakcínou indukovaná (imunitní) trombotická trombocytopenie (VITT). Postižení pacienti měli vysoké hladiny protilátek proti imunitnímu komplexu tvořenému PF 4 a polyaniontovou složkou vakcíny (dvojvláknovou DNA). U pacientů, kteří mají po očkování trombózu v jakékoliv cévní lokalizaci, provázenou absolutní nebo relativní trombocytopenií a systémovými projevy, lze využít ELISA test k průkazu protilátek proti PF4 a funkční testy aktivace destiček k rychlé a spolehlivé diagnostice VITT a k jeho odlišení od žilní tromboembolické nemoci. Podání imunoglobulinu zvyšuje počet trombocytů, snižuje krevní srážlivost a inhibuje aktivaci trombocytů IgG protilátkami, podobně jako u HIT. Pro léčbu trombózy jsou vhodné přímé orální inhibitory F. Xa, přímé inhibitory trombinu a nepřímé inhibitory F.Xa.

Pandemie covidu-19 představuje významnou zátěž pro jednotlivé zdravotnické systémy. Zejména se jedná o nutnost hospitalizace velkého počtu pacientů, což je nebezpečné zejména v zemích s méně rozvinutou zdravotnickou infrastrukturou. Proto je v současné době věnována pozornost vývoji terapeutických postupů, které by riziko přechodu do těžších stadií onemocnění snižovaly. Jedním z možných kandidátů je terapie inhalačními glukokortikoidy. V tomto přehledném článku je největší pozornost věnována výsledkům studie STOIC, která je dosud největší publikovanou randomizovanou studií zabývající se vlivem terapie inhalačními glukokortikoidy na riziko hospitalizace v důsledku covidu-19.

Alarmy u systémů pro kontinuální monitoraci glykemie (CGM) představují velmi důležitý prvek, umožňující pacientům, kteří tyto systémy využívají, udržet glykemii v cílovém rozmezí a vyvarovat se případných exkurzí do hypoglykemie nebo hyperglykemie. Právě možnost upozornit pacienta na překročení hranice cílového pásma znamená pro CGM hlavní výhodu oproti selfmonitoringu glykemie pomocí osobních glukometrů, ale také (zatím) systému pro intermitentní scanování glykemie. Existuje však překvapivě velmi málo studií, které by se zabývaly specificky vztahem mezi konkrétním nastavením alarmů a glykemickou kompenzací. Proto nejsou momentálně k dispozici žádná doporučení ani návod, jak alarmy u CGM optimálně nastavit. Z omezeného množství studií vyplývá, že nastavení hranice alarmu pro hypoglykemii na hodnotu vyšší než 4,0 mmol/l je provázeno nižší frekvencí a dobou trvání hypoglykemií, přičemž u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykemií může být vhodné tuto hranici dočasně navýšit až na hodnotu 6 mmol/l.

Amyloidózy patří mezi vzácná onemocnění spojená s ukládáním depozit amyloidu ve tkáních a orgánech vedoucí k jejich dysfunkci, eventuálně selhání. Rozlišují se dvě formy tohoto onemocnění - systémová, vyznačující se postižením více orgánů a tkání, a lokalizovaná (fokální). Lokalizované formy amyloidózy nejčastěji postihují močový měchýř, kůži a plíce. Plicní amyloidózy mohou mít buď lokalizovanou podobu, nebo se jedná o postižení při systémové amyloidóze, nejčastěji AL amyloidóze, jako je tomu u difuzního alveolo-septálního plicního postižení. Další dvě formy plicní amyloidózy jsou tracheobronchiální a nodulární. Všechny tři formy bývají často detekovány náhodně, a to při provedení zobrazovacích vyšetřovacích metod z jiných příčin. Jejich prognóza je oproti systémovým amyloidózám příznivější, 5leté celkové přežití činí 90,6 %. V naší kazuistice popisujeme tři pacienty, u kterých byly diagnostikovány plicní formy amyloidózy. Ve všech případech byla diagnóza stanovena po resekci postižené části plic, po které již nebyla nutná další terapie, a u pacientů nedošlo k recidivě onemocnění.

Díky pokrokům v intenzivní péči se zvyšuje počet pacientů propuštěných z jednotek intenzivní péče. Spolu s tím roste také zájem o sledování dlouhodobých následků prodělaného kritického onemocnění. Ukazuje se, že velká část pacientů po propuštění z jednotek intenzivní péče trpí postižením kognitivních, mentálních a fyzických funkcí. Soubor těchto následků je označován jako Post-intensive care syndrome (PICS). Spolu s pacienty jsou zvláště psychickými obtížemi často postiženy i jejich blízké osoby (PICS-Family, PICS-F). Dlouhodobé a trvalé následky po prodělání kritického onemocnění mohou vést ke ztrátě soběstačnosti, snížené kvalitě života, častým rehospitalizacím a četným dalším zdravotním a ekonomickým důsledkům. V předcházení rozvoje PICS je zásadní soubor preventivních opatření, uplatňujících se již během hospitalizace na JIP. Jedná se zejména o zamezení extenzivní sedace, management deliria a taktéž o časnou mobilizaci a důslednou rehabilitaci. Velmi diskutovaným tématem je také další ambulantní sledování propuštěných pacientů v různých zařízeních post-intenzivní péče.

Sympozium společnosti Sanofi na XXIX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti, které proběhlo 21. 5. 2021, bylo věnováno praktickému využití inhibitorů PCSK9 (PCSK9i) v léčbě dyslipidemie u pacientů s vysokým a velmi vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem. Šest předních českých kardiologů rozebralo 3 kazuistiky, na kterých prezentovali přínos alirocumabu u pacienta s familiární hypercholesterolemií (FH), pacienta po akutním koronárním syndromu (AKS) a pacientky s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) bez možnosti revaskularizace, u nichž využili alirocumab k potřebnému výraznému snížení LDL cholesterolu k cílovým hladinám. Vysvětlili, že u pacientů s intenzivní statinovou léčbou, kteří mají stále více než dvojnásobek cílové hladiny LDL cholesterolu, je přidání PCSK9i jedinou cestou, jak požadovaného poklesu dosáhnout, protože přidání ezetimibu tak výrazný efekt nemá. Vzhledem k tomu, že úhradová kritéria tento postup umožňují, pokud je medicínsky odůvodněný, lze využít PCSK9i k příznivému ovlivnění prognózy nemocných doloženému významným snížením rizika KV příhod a celkové mortality.

Choosing wisely v rámci metabolických a endokrinních chorob ukazuje neúčelnost některých, v klinické praxi často používaných, postupů. V oblasti diabetologie je velmi kontroverzním tématem rutinní doporučování selfmonitoringu glukózy u diabetiků 2. typu neléčených inzulinem. Shoda naopak panuje v racionální volbě cílové kompenzace diabetu u starších a křehkých osob s omezenou očekávanou délkou života. V oboru endokrinologie se v rámci této iniciativy brojí hlavně proti nadužívání laboratních vyšetření a sonografie. Komentována jsou také doporučení o racionálních indikacích denzitometrie. Tato doporučení v rámci iniciativ Choosing wisely různých odborných společností obvykle vycházejí z expertních názorů, podpořených výsledky relevantních studií. Nejsou závazná, ale představují určitý návod a impulz k zamyšlení o racionálním managementu péče.

Kontrastem indukovaná nefropatie je asociována s horšími klinickými výsledky u pacientů podstupujících koronární intervence. Největší riziko je pak u pacientů s pokročilou chronickou renální insuficiencí. Vzhledem k rostoucí četnosti intervenčních zákroků i u výrazně polymorbidních pacientů je snaha najít moderní přístupy redukující množství podané kontrastní látky téměř na absolutní minimum. Autoři zde prezentují kazuistiku 68letého pacienta s chronickou renální insuficiencí vyžadující elektivní perkutánní koronární intervenci (PCI) pro nález významné léze na ramus interventricularis anterior. Důraz při této intervenci byl kladen na maximální redukci množství kontrastní látky během PCI, při které bylo využito přesného posouzení koronárního postižení pomocí intrakoronárního ultrazvuku jako alternativy konvenčně vedené intervence ("IVUS‑zero PCI"). Dle našeho průzkumu literatury se jednalo o první takovou intervenci na území České republiky.

Požití muchomůrky zelené (Amanita phalloides) je nejčastější příčinou smrtelné otravy houbami. Klinický obraz intoxikace kolísá od mírných subklinických projevů až po fulminantní průběh s rozvojem akutního selhání jater. Pro osud pacienta má zásadní význam včasná diagnóza intoxikace muchomůrkou zelenou. Ta je ale často obtížná vzhledem k možnosti záměny za gastroenteritidu nebo za otravu jinými houbami. Diagnóza je založena na anamnéze nedávného požití houby s následnými gastrointestinálními příznaky, typickém časovém průběhu a laboratorních vyšetřeních a potvrzuje se mykologickým a toxikologickým vyšetřením. Specifická léčba spočívá v detoxikačních postupech, podpůrných opatřeních, farmakoterapii a v terapii na specializované jednotce intenzivní péče v případě akutního selhání jater. U vybraných pacientů s akutním selháním jater je jedinou možností záchrany života urgentní transplantace jater.

Amiodaron patří mezi nejčastěji užívaná antiarytmika vůbec, a to v léčbě komorových i supraventrikulárních arytmií. Jeho užívání je však spojeno s celou řadou nežádoucích účinků. Mezi méně časté patří amiodaronem indukované postižení plic (AIPP), které se zároveň řadí mezi ty nejzávažnější. Kazuistika popisuje případ 80letého pacienta dlouhodobě léčeného amiodaronem pro paroxysmální fibrilaci síní. V rozmezí 3 měsíců byl pacient opakovaně hospitalizován pro bilaterální pneumonii. S odstupem u něj bylo diagnostikováno právě AIPP. Správně vedená diagnostika, vhodná terapie AIPP a úprava antiarytmické terapie vedla k významnému zlepšení klinického stavu pacienta. V této kazuistice ukazujeme typický klinický obraz onemocnění, ideální diagnostický postup i doporučené terapeutické možnosti. Závěrem jsou shrnuty jiné běžně využívané možnosti léčby supraventrikulárních arytmií a nastíněny i možnosti budoucí.