Studie srovnává 3leté výsledky léčby u 2 skupin pacientů s kritickou končetinovou ischemií:
skupinu A - 21 pacientů léčených pouze pedálním bypassem se skupinou B - 17 pacientů léčených pedálním bypassem a volným mikrochirurgickým svalovým přenosem krytým dermoepidermálním štěpem. Primární/sekundární jednoletá průchodnost byla v první skupině 64,7/82,4 % a 54,5/81,8 % ve druhé skupině. Zhodnocením průchodnosti ke konci studie pomocí analýzy přežití spolu s konstrukcí Kaplan-Meierových křivek přežití a long-rank-testem nebyl prokázán signifikantně významný rozdíl mezi oběma skupinami (p = 0,14). Statisticky významné rozdíly nebyly zjištěny ani v počtu recidiv, amputací a úmrtí. Přestože kombinovaný výkon klade nesrovnatelně vyšší nároky na chirurgický tým, pro pacienta představuje podstatně vyšší zátěž a je prováděn v podmínkách rozsáhlejšího periferního postižení končetiny než pouhý pedální bypass, není spojen s vyšším počtem recidiv, amputací ani mortalitou. Je neospravedlnitelné odepírat tento výkon pacientům v pokročilém věku s přidruženými chorobami a zdůvodňovat to možnými riziky takto náročného výkonu. Pedální bypass a přenos svalu je pro tyto pacienty poslední možností záchrany končetiny a zachování bipedální chůze.

Úvod:
Kombinace monoklonální antiCD20 protilátky rituximabu s chemoterapií je vysoce účinná v léčbě chronické lymfocytární leukemie (CLL). Hlavním nežádoucím účinkem rituximabu jsou infuzní reakce, např. syndrom uvolnění cytokinů (cytokine release syndrome - CRS), který zpravidla doprovází první podání rituximabu. Cílem naší retrospektivní analýzy bylo zhodnotit četnost výskytu infuzních reakcí v rutinní klinické praxi, jejich vztah k parametrům nádorové nálože a zjistit možnou spojitost infuzních reakcí s účinností léčby. Dále byla posouzena bezpečnost rychlé infuze s rituximabem u nemocných s CLL.
Charakteristika souboru:
Hodnoceno bylo 108 nemocných s CLL léčených chemoimunoterapií s rituximabem od května roku 2005 do března roku 2011 v našem centru. V rámci 1. linie (n = 66, 71 % mužů, věkový medián 63 let) byly použity tyto léčebné režimy: fludarabin, cyklofosfamid, rituximab - FCR (n = 43) a nízkodávkovaný FCR (n = 13); 10 nemocných bylo léčeno jinými protokoly. 42 nemocných (76 % mužů, věkový medián 65 let) podstoupilo 2. linii: rituximab-dexametazon (n = 18), FCR/nízkodávkované FCR (n = 14) a 10 nemocných jiný režim. Součástí premedikace před infuzí rituximabu byl metylprednisolon 80 mg i.v., paracetamol 1 000 mg p. o. a bisulepin 1 mg i. v., všichni nemocní měli nitrožilní hydrataci minimálně 2 000 ml/den a alopurinol 300-600 mg/den. V 1. cyklu byl rituximab podáván frakcionovaně v celkové dávce 375 mg/m² a od 2. cyklu formou rychlé infuze v dávce 500 mg/m².
Výsledky:
K rozvoji infuzní reakce po rituximabu došlo u 32 % nemocných v 1. linii a 19 % v 2. linii. Jednalo se převážně o mírné reakce a k závažné toxicitě (stupeň III/IV dle NCI CTCAE - National Cancer Institute - The Common Terminology Criteria for Adverse Events) došlo výjimečně (3 % nemocných v 1. linii a 2 % v 2. linii). Reakce se nejčastěji projevila třesavkou, zimnicí, dušností, horečkou či hypotenzí. U všech nemocných bylo možné dokončit infuzi rituximabu v plánované dávce ve stejný den. Hodnocení léčebné odezvy (overall response rate - ORR) neprokázalo statisticky významné rozdíly mezi nemocnými s reakcí či bez infuzní reakce. Nemocní s infuzní toxicitou měli vyšší absolutní počet lymfocytů (1. linie, 87 vs 56 × 10⁹/l, p = 0,21; 2. linie, 101 vs 14 × 10⁹/l, p = 0,043). Při mediánu sledování 36 měsíců nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v PFS (doba přežití bez progrese - progression-free survival) a OS (celkové přežití - overall survival) mezi oběma skupinami.
Závěry:
Výskyt infuzních reakcí u nemocných s CLL léčených rituximabem je poměrně běžný (32 %), avšak při pečlivé premedikaci jsou reakce velmi dobře zvladatelné a těžká forma je vzácná. Potvrdili jsme velmi dobrou snášenlivost rychlé infuze rituximabu. Naše data neprokázala statisticky významnou souvislost mezi výskytem infuzních reakcí a efektem léčby.

Je jen mále oblastí ve vnitřním lékařství, které zaznamenaly extrémně rychlý rozmach a implementaci do klinické praxe v posledních 5 letech, jako je katetrizační renální denervace (RDN) u pacientů nejen s rezistentní hypertenzí. Základním problémem, který nebyl dostatečně řešen ve všech studiích s RDN, je skutečnost, že více než 50 % pacientů s tzv. rezistentní hypertenzí jsou ve skutečnosti nemocní neukáznění a neadherující k zavedené mediaci. Výsledky studie SYMPLICITY HTN-3 neprokázaly žádné rozdíly mezi změnou krevního tlaku u pacientů s provedenou RDN proti skupině s tzv. falešnou procedurou, tedy pokračující medikamentózní terapií. Budoucnost RDN je více než otazná a je potřeba vrátit se zpět k animálním studiím, které ověří reálnou efektivitu RDN redefinovat populaci pacientů indikovaných k RDN a ověřit použitelnost nově vyvinutých technologií.

Cíl:
Nepravidelné dávkování inzulinu je jedním z hlavních problémů spojených s inzulinovou terapií u pacientů s diabetem 2. typu; jeho skutečný rozsah však není přesně znám. Cílem průzkumu provedeného v ČR v rámci mezinárodního projektu GAPP2™ - Globální přehled přístupů pacientů a lékařů (Global Attitudes of Patients and Physicians) proto bylo ověřit, jaký je výskyt a dopad nepravidelného užívání bazálních inzulinových analog u pacientů s diabetem 2. typu, jakým způsobem a z jakých důvodů k těmto nepravidelnostem dochází, a jakým způsobem zdravotníci o nepravidelné aplikaci inzulinu s pacienty diskutují.
Metodika:
Projekt GAPP2™ je mezinárodní průřezovou studií provedenou on-line formou dotazníku prostřednictvím internetu u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinovými analogy a u lékařů a zdravotníků, kteří tyto pacienty ošetřují. Průzkum proběhl ve dvou vlnách v celkem 17 zemích světa; do první vlny, která byla dokončena začátkem roku 2012, bylo zahrnuto 6 zemí, do druhé, dokončené v roce 2014, pak dalších 11 zemí včetně České republiky. Průzkum měl za cíl získat data o pohledech pacientů a lékařů na některé aspekty léčby diabetu 2. typu inzulinem a o přetrvávajících problémech v této oblasti v reálné každodenní praxi. Zabýval se zejména incidencí a zvládáním lehkých hypoglykemií a nepravidelnostmi v aplikaci inzulinu. V části zaměřené na adherenci k aplikaci bazálního inzulinu byly sledovány 3 typy nepravidelností v léčbě inzulinem: vynechání dávky, časový posun dávky (± 2 hodiny oproti předepsanému času) a snížení dávky, ve všech v případech během uplynulých posledních 30 dnů před vyplněním dotazníku. Dále bylo zkoumáno chování pacientů ve vztahu k této problematice a jejich vnímání těchto problémů.
Výsledky:
Výsledky průzkumu ukázaly, že nepravidelné dávkování inzulinu je v České republice méně časté než v ostatních zemích, v nichž probíhal výzkum GAPP2™. I tak se ovšem týká cca pětiny všech nemocných s DM 2. typu léčených inzulinovými analogy v režimu bazál-bolus nebo pouze bazál. Při poslední nepravidelné aplikaci bazálního inzulínu se jednalo o záměr pacienta při úplném vynechání dávky ve 13 % případů, posun aplikace byl záměrný ve 23 % a snížení dávky inzulínu v 61 % případů. Nejčastěji hlášenými důvody bylo snížení rizika hypoglykemie a dodržování doporučení zdravotníků. Obavu z vynechání dávky bazálního inzulinu má 40 % českých pacientů a 35 % by mělo pocit viny, pokud by svou dávku bazálního inzulinu vynechali (u pacientů s intenzivním inzulinovým režimem je to 47 %). Pouze 60 % pacientů si uvědomuje, že vynechávání dávek bazálního inzulinu může mít negativní dopad na jejich dlouhodobý zdravotní stav. Dotazovaní lékaři měli podezření, že během pravidelných kontrol hlásí nižší počet vynechaných dávek bazálního inzulínu nebo vynechávání zcela zatajuje přibližně třetina pacientů. Tuto skutečnost však připustilo jen 11 % pacientů užívajících bazální inzulin a 15 % pacientů léčených intenzifikovaným režimem. Čtvrtina předepisujících lékařů navíc uvádí, že se svými pacienty nepravidelné užívání bazálního inzulinu během kontrol běžně neprobírá.
Závěry:
Ačkoli pacienti s diabetem 2. typu dodržují v České republice předepsané schéma léčby bazálním inzulinem častěji než v jiných zemích účas

Onemocnění z depozice lehkých řetězců (light chain deposition disease - LCDD) patří mezi vzácná systémová onemocnění způsobená monoklonální proliferací terminálně diferencovaných B-lymfocytů s produkcí volných lehkých řetězců imunoglobulinu a jejich ukládáním především v ledvinách či v dalších tkáních. Náplní sdělení je poukázat na úskalí diagnostiky této klinické jednotky a na příkladu série 4 nemocných s LCDD předložit důkazy o vysoké účinnosti léčby s bortezomibem z pohledu hematologické i orgánové terapeutické odezvy. Z našeho hodnocení vyplývá, že léčba bortezomibem je u LCDD velmi rychlá a účinná, bývá však při intenzivním dávkovacím schématu doprovázena řadou nežádoucích účinků. Z nich je nejzávažnější periferní neuropatie, ohrožující i případné setrvání nemocného v léčbě. Méně intenzivní režimy (tzv. bortezomib weekly) představují alternativu s nižším výskytem nežádoucích účinků. Vysokodávkovaná chemoterapie s podporou autologní transplantace krvetvorných buněk je u vhodných kandidátů doporučeným a relativně bezpečným postupem. Orgánová léčebná odezva se významně opožďuje za hematologickou odezvou a zůstává otázkou, zdali je postižení tkání depozity lehkých řetězců plně reverzibilní.

Vyhodnocení léčebných postupů a jejich výsledků je stále podstatnější součástí aktuální medicíny, ve které je kladen důraz na efektivní využívání zdravotnických technologií (HTA). Na rozdíl od randomizovaných studií zahrnujících přísně selektované skupiny pacientů splňující vstupní a vylučovací kritéria, poskytují reálnou představu o bezpečnosti a efektivitě léčby multicentrické klinické registry. Dobře připravené registry jsou výzkumnou databází a uživatelským prostředím umožňujícím sběr parametrických a snadno analyzovatelných dat. Pro zajištění maximální kvality zadaných údajů existují některé technologické prostředky, nicméně zásadním je spolupráce uživatele, který do registru data zadává. Smysluplným je pouze takový registr, který poskytuje odpovědi na odborné hypotézy, pro které byl vytvořen. Klíčová role je přisuzována zpětné vazbě, tzn. průběžnému informování uživatelů formou výstupů z registru, tzv. benchmarking nebo reporting. Příkladem registru, který splňuje výše definovaná kritéria, je anglicky vedený registr s garancí České kardiologické společnosti (ČKS), který obsahuje údaje o asi 95 % katetrových implantací aortální chlopně v České republice - Czech TAVI Registry (CTR). CTR patří i díky plnění výše popsaných zásad k nejkvalitněji vedeným registrům, které jsou spravovány Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU). V práci jsou uvedeny některé výstupy z CTR, registru, který je založen na obecném systému pro design klinických registrů pojmenovaném TrialDB2. Ten představuje databázový systém klinických registrů rozvíjený IBA MU. Autoři v této práci popisují v současnosti používané databázové systémy pro vedení registrů a vlastní analytické výstupy, které jsou všem centrům a uživatelům pravidelně poskytovány formou reportingu.

Paraneoplastická hypoglykémia je relatívne vzácna. Najčastejšie je zapríčinená inzulinómom, nádorom z B-buniek pankreasu produkujúcich inzulín. Charakteristicky býva hypoglykémia nalačno s hyperinzulinémiou, ktorá sa objaví už počas 24 hod hladovania. Najsenzitívnejšou metódou lokalizácie inzulinómu je endoskopická ultrasonografia, perspektívnou metódou je scintigrafia pomocou značených analógov GLP1 a modifikácia pozitrónovej emisnej tomografie. Non-B-bunkové nádory sú veľké a pomaly rastúce mezenchýmové alebo epitelové nádory produkujúce nadmerné množstvá inzulínu podobného rastového faktora IGF2 (tzv. IGF2-ómy). Hypoglykémia nalačno sa v tomto prípade spája so zvýšenými hladinami celkového a voľného IGF2, ako aj tzv. big formy IGF2. Dôsledkom supresie bývajú znížené hladiny inzulínu, rastového hormónu a IGF1 a typicky sa zvyšuje pomer IGF2/IGF1. Na rozdiel od inzulinómu diagnóza non-B-bunkového nádoru väčšinou predchádza objaveniu sa hypoglykémie.

Inzulinovou rezistenci (IR) definujeme jako stav, při němž normální koncentrace volného plazmatického inzulinu vyvolává sníženou odpověď organizmu. V užším slova smyslu IR chápeme jako poruchu účinku inzulinu v cílové struktuře, která může vzniknout na kterékoli úrovni inzulinové signalizační kaskády. V klinických podmínkách ji obvykle definujeme jako poruchu účinku inzulinu v metabolizmu glukózy, i když platí, že porucha se může se týkat různých účinků inzulinu a různých buněčných struktur. Charakteristickým rysem IR svázané s metabolickým syndromem či diabetem 2. typu je defektní signalizace, která postihuje PI3-kinázovou větev inzulinové signalizační kaskády. Další účinky inzulinu, které závisí na signalizaci vedoucí přes Ras komplex a MAP-kinázu, nemusí být postiženy. Vlivem kompenzatorní hyperinzulinemie mohou být dokonce zvýšeny. Článek shrnuje některé novější poznatky týkající struktury a regulací inzulinové signalizační kaskády a rozebírá vybrané primární a sekundární příčiny IR, které zahrnují faktory genetické a epigenetické, regulační roli mikroRNA a metabolické, humorální a imunologické faktory. Detailní poznání příčin IR nabízí možnosti její racionální léčby. Ta se v současné době opírá o léčbu odstranitelných příčin IR, tj. důslednou kompenzaci diabetu, redukci hmotnosti, režimová opatření (dieta, fyzická aktivita), přehodnocení potřeby léčby kortikoidy, léčbu přidružených onemocnění, a případně podání metforminu či pioglitazonu.

Je prokázáno, že použití fixních kombinací antihypertenziv zlepšuje adherenci pacientů k farmakologické léčbě, kontrolu hypertenze, a může tak zlepšit i prognózu nemocných. Trojkombinace blokátoru systému renin-angiotenzin + blokátoru kalciových kanálů + diuretika představuje dle současných doporučení trojkombinaci volby. V článku je představena první dostupná fixní trojkombinace perindopril arginin + indapamid + amlodipin (Triplixam®) znamenající inovativní variantu fixní kombinace pro léčbu hypertenze vhodnou v podstatě u všech pacientů s hypertenzí již léčených volnou trojkombinací antihypertenziv nebo pacientů, u nichž není při léčbě dvojkombinací antihypertenziv dosaženo kontroly krevního tlaku (tito pacienti tvoří až 50 % celkové hypertenzní populace). Je vhodná i u závažnějších forem hypertenze, představujících až 30 % celkové hypertenzní populace. Jsou diskutována rozsáhlá pozitivní klinická data vztahující se k použití jednotlivých složek v morbiditně-mortalitních studiích, jakož i indikace a dávkování léku. Na základě výsledků studie ADVANCE CCB je patrné, že kombinace perindopril arginin + indapamid + blokátor kalciových kanálů snižuje celkovou mortalitu u hypertenze o 28 %. Studie PIANIST přesvědčivě prokázala významný antihypertenzní účinek preparátu Triplixam® na velkém souboru hypertenzní populace všech stupňů závažnosti. Výhodou fixní trojkombinace perindopril arginin + indapamid + amlodipin je kromě významného antihypertenzního účinku při flexibilitě dávkování a velmi dobré snášenlivosti i rozsáhlé množství evidence o příznivém ovlivnění prognózy nemocných. Použití preparátu Triplixam® může přispět ke zlepšení kontroly hypertenze v České republice.

Príznaky feochromocytómu a paragangliómu môžu byť rôzne, nádor môže napodobňovať veľké množstvo ochorení, čo často vedie k chybnej diagnóze. Súčasné pokroky v laboratórnej diagnostike (stanovenie voľných plazmatických metanefrínov), lokalizácii nádorov (použitie pozitrónovej emisnej tomografie), chirurgických technikách a zlepšenom porozumení patofyziológie a genetiky (úloha podjednotky B enzýmu sukcinátdehydrogenázy) vedú k skoršiemu stanoveniu diagnózy, zmenám v stratégii a možností liečby. Autori popisujú prípad výskytu retroperitoneálneho paragangliómu u 59-ročného pacienta, ktorý sa interdisciplinárnou spoluprácou pri diagnostike a liečbe podarilo úspešne zvládnuť.

Úvod:
Chirurgická revaskularizace u akutního infarktu myokardu (AIM) je dnes většinou nahrazena perkutánní koronární intervencí. Doménou pro chirurgy tak zůstávají mechanické komplikace infarktu. Cílem práce bylo zhodnotit současný stav a výsledky chirurgické léčby AIM.
Soubor nemocných a metodika:
V období od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2012 bylo v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) v Brně operováno celkem 1 959 pacientů pro ischemickou chorobu srdeční, z toho 103 (5,3 %) pacientů byli operováni pro AIM. U více než 1/2 nemocných byl interval od vzniku AIM do operace delší než 24 hod. 19 nemocných mělo provedenou předchozí intervenci na koronárních tepnách. 1/3 nemocných byla před operací v kardiogenním šoku, 12 pacientů mělo zavedenou intraaortální balonkovou kontrapulzaci, 12 pacientů bylo po kardiopulmonální resuscitaci a 18 pacientů na umělé plicní ventilaci.
Výsledky:
U 78 nemocných byla provedena prostá revaskularizace, 25 nemocných bylo operováno pro mechanickou komplikaci AIM (8 pro rupturu papilárního svalu s následnou mitrální regurgitací, 11 pro rupturu mezikomorové přepážky, 1 pro rupturu volné stěny levé komory a u 5 nemocných vznikla výduť levé komory). V pooperačním průběhu se vyskytly četné komplikace, nejčastěji poruchy rytmu, známky nízkého srdečního výdeje a plicní komplikace s nutností delší doby umělé plicní ventilace. Během hospitalizace zemřelo 14 nemocných (mortalita 13,4 %). Dlouhodobá prognóza přeživších nemocných je příznivá.
Závěr:
Pacienti, kteří jsou indikováni k chirurgické léčbě po prodělaném AIM, představují jednu z nejrizikovějších skupin kardiochirurgických nemocných. Důvodem je závažný předoperační stav, pozdní reperfuze ischemického ložiska a zhoubný hemodynamicky efekt mechanických komplikací AIM. Pooperační průběh bývá komplikovaný s vysokou mortalitou, dlouhodobé výsledky jsou však příznivé.

Vysoký krevní tlak patří k významným rizikovým faktorům vzniku demence ve vyšším věku. Hledají se souvislosti mezi léčbou hypertenze a snížením rizika zhoršení kognitivních funkcí a demence. Jak ukázaly klinické studie, léčba hypertenze snižuje riziko vzniku demence, ale účinnost různých antihypertenziv ve svém vlivu na výskyt demence je vyjádřena v různé míře. V blízké budoucnosti s prodlužujícím se věkem a výskytem především systolické hypertenze bude demence závažným nejen zdravotnickým problémem. Léčba hypertenze může ovlivnit demenci jak v primární prevenci, tak v sekundární prevenci a v posledních letech se věnuje pozornost možnosti ovlivnění i subklinických poškození mozku vysokým krevním tlakem.

Hovořit o paliativní medicíně je možné z různých úhlů pohledu. Dvanáct let v hospicové péči a zkušenosti klinické, zdravotně-politické, i zahraniční mě stále více přesvědčují, že máme jedno z nejlépe vystavěných zdravotnictví na světě. Bohužel, nyní zcela nevyvážené k akutní péči a bez schopnosti reflektovat změny v potřebách zvláště chronicky nemocných. Těchto pacientů je nyní již naprostá většina a se stárnutím populace tematika principů (nejen) geriatrické křehkosti a paliativní péče bude v nejbližších 20 letech nabývat na významu v každodenní klinické praxi, rozhodování, zdravotní politice i ekonomice. V tomto prostředí jsme my, lékaři, klíčovými indikátory kvality, neboť naše osobnost a rozhodování zásadně ovlivní plán péče. Otázkou je, zda známe skutečné potřeby nemocných, zda hledáme medicínské, ale i obecně lidské prostředky k jejich naplnění, a také zda nám to vůbec současný systém a společnost umožňují. O těchto spíše filozofických a morálních aspektech naší práce, lídrovství a roli lékaře "moderní doby" je tato krátká úvaha.

Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) představuje 80 % onemocnění ze všech nemocných s plicními nádory. NSCLC zahrnuje všechny histologické typy mimo malobuněčný karcinom. O léčbě se rozhoduje na základě klinického stadia, morfologické diagnózy a dle výkonnostního stavu nemocných. U nízkých klinických stadií je indikováno chirurgické řešení. Alternativou je radioterapie. V některých případech je indikována adjuvantní léčba. U místně pokročilých a metastatických stadií máme k dispozici chemoterapii, biologickou léčbu a v poslední době se uplatňuje i imunoterapie. U lokálně pokročilých onemocnění by měla být zvažována i radioterapie.

Ortotopická transplantace srdce (OTS) je již zavedenou léčebnou metodou u pacientů v terminálním stadiu srdečního selhání. V prvních měsících jsou pacienti ohroženi především akutními rejekcemi a infekčními komplikacemi, které jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality v 1. roce po transplantaci. Z dlouhodobějšího hlediska je přežívání pacientů ovlivněno malignitami a vaskulopatií štěpu, nicméně doživotní užívání imunosupresivní medikace s sebou nese trvale zvýšené riziko infekcí. Možný je výskyt nejen běžných komunitních infekcí, ale v důsledku četných hospitalizací také nozokomiálních nákaz; často se setkáváme i s různými oportunními infekcemi, které bývají nezřídka spojeny s obtížnější diagnostikou a léčbou.

Cíle práce:
Studie hodnotí prognostický význam charakteristik pacientek s karcinomem prsu (dovednosti zvládání zátěže, BMI, věk) a jejich onemocnění (stadium onemocnění, relaps) pro kvalitu života (QoL) po léčbě.
Soubor a metody:
Do studie bylo zahrnuto 120 pacientek po léčbě karcinomu prsu. Ke zdraví vztažená kvalita života byla hodnocena českou verzí FACT-B a SF-36; jako doplňující informace bylo použito dotazníku životní spokojenosti. Dovednosti zvládání zátěže byly hodnoceny pomocí SVF-78. Průměrná doba od diagnózy do zahájení studie byla v našem souboru žen 5,3 let. Statistická analýza: Faktory ovlivňující QoL byly hodnoceny jednorozměrnou a vícerozměrnou lineární regresí.
Výsledky:
Byl zjištěn vztah celkově negativní strategie definované SVF-78 (Úniková tendence, Rezignace a Sebeobviňování) s nižší hodnotou většiny komponent použitých QoL metod, přičemž Rezignace byla zjištěna jako strategie s největším negativním vlivem. Aktivní řešení problému (Kontrola situace a Pozitivní sebeinstruování) bylo spjato s lepší QoL. Pokročilejší stadia a rekurence onemocnění byly spjaty s významným poklesem některých komponent QoL.
Závěr:
Naše výsledky naznačují významnou prediktivní sílu charakteristik onemocnění i pacientů včetně dovedností zvládání zátěže pro QoL po léčbě u českých pacientek přeživších onemocnění karcinomem prsu.

Primární testikulární lymfomy (primary testicular lymphoma - PTL) jsou vzácné extranodální lymfomy tvořící asi 1-2 % všech nehodgkinských lymfomů (NHL) a asi 5 % všech testikulárních malignit. Z hlediska věku se jedná typicky o onemocnění pacientů starších 60 let. Nejčastějším klinickým příznakem je nebolestivé zvětšení varlete. Základem pro stanovení diagnózy je ultrasonografické vyšetření varlat následované orchiektomií a histologickým a imunohistochemickým vyšetřením postižené tkáně. Nejčastějším histologickým typem je difuzní B velkobuněčný lymfom (diffuse large B cell lymphoma - DLBCL). Orchiektomie je důležitou součástí léčby, která dále zahrnuje kombinaci systémové imunochemoterapie a profylaktická léčebná opatření, a to radioterapii kontralaterálního varlete a profylaxi relapsů v centrálním nervovém systému (CNS). I když tato kombinace vedla ke zlepšení léčebných výsledků, přesto zůstávají u pacientů s PTL problémem zejména extranodální relapsy včetně relapsů v CNS. Prognóza pacientů s PTL tak zůstává i nadále méně příznivá, než je tomu u některých ostatních typů nehodgkinských lymfomů.

Článek shrnuje sílící kritiku využívání konceptu QALY ve zdravotně-ekonomických hodnoceních. Tento přístup je i přes některá svá omezení hojně využíván v řadě zemí včetně České republiky. Některé státy však QALY jako optimalizační kritérium na úrovni svých politických rozhodnutí odmítají. Kritická reflexe se týká jak teoretických, tak i experimentálních argumentů. Na základě literární rešerše jsou shrnuty základní důvody proti tomuto konceptu a je provedena syntéza podstatných připomínek a výhrad. Kritické připomínky se zaměřují na východiska konceptu QALY v rámci ekonomické teorie, některé etické principy, nejednotnost a technickou nedokonalost nástrojů měření kvality života používaných pro výpočet QALY, substituční pravidlo, rozdíly mezi jednotlivými diagnózami a nezohlednění některých dalších důležitých parametrů. Celkově lze argumenty kritiků hodnotit jako poměrně silné. Vývoj ukáže, zda kritické připomínky shrnuté v tomto článku povedou k rozvoji dalších nástrojů hodnocení, které mají potenciál nedokonalosti QALY eliminovat a poskytnout tak komplexnější podklady pro rozhodování.

Cíl práce:
Předložená studie je věnována zhodnocení praktického přínosu vyšetřování sérových hladin volných lehkých řetězců imunoglobulinů v séru (S-VLŘ) u nemocných s různými typy monoklonálních gamapatií (MG), zejména však u mnohočetného myelomu (MM).
Soubor nemocných a metodika:
Analyzovaný soubor 196 nemocných sestával ze 119 nemocných s MM (27 vyšetřených při diagnóze a 92 "rozléčených" nemocných hodnocených v různých fázích průběhu MM), 52 jedinců s monoklonální gamapatií nejistého významu (MGNV), 8 nemocných se solitární formou plazmocytomu, 9 pacientů s AL-amyloidózou a 8 nemocných s primární makroglobulinemií. Hladiny S-VLŘ byly vyšetřovány pomocí kvantitativní imunochemické analýzy (Freelite System Binding Site), statistické šetření bylo prováděno pomocí U-testu dle Manna-Whitneyeho (p < 0,05).
Výsledky:
Zvýšené hladiny S-VLŘ, odchylné hodnoty indexu κ/λ (K/L) a abnormální hodnota jednoho z obou ukazatelů u téhož jedince byly přítomny u MGNV ve 40 %, 48 % a 56 %, v celé sestavě nemocných s MM u 81 %, 76 % a 84 %, v souboru vyšetřeném při diagnóze myelomu u 89 %, 92 % a 96 %, zatímco v souboru "předléčených" nemocných u 78 %, 71 % a 80 %. Při srovnání změn hladin S-VLŘ přítomných u MGNV vs MM typu κ byly zjištěny následující rozdíly: celá sestava MM - p = 0,005; MM při diagnóze - p = 0,0003; MM průběžně - p = 0,034; při srovnání indexu monoklonality K/L: celá sestava MM - p = 0,0001; MM při diagnóze - p = 0,00003; MM průběžně - p = 0,001. Při srovnání změn hladin S-VLŘ nalezených u MGNV vs MM typu λ byly zjištěny tyto rozdíly: celá sestava MM - p = 0,012; MM při diagnóze - p = 0,001; MM průběžně - p nesignifikantní; při srovnání indexu monoklonality K/L: celá sestava MM - p = 0,001; MM při diagnóze - p = 0,0002; MM průběžně - p = 0,013. Srovnání výše hladin S-VLŘ mezi nemocnými s aktivní vs stabilní formou MM nalezlo významné rozdíly v celkové sestavě MM a v souboru "předléčených" nemocných s MM typu κ (p = 0,0002 a p = 0,0002) i v sestavě MM typu λ (p = 0,004 a p = 0,046). Statisticky významnější rozdíly byly zjištěny při srovnání hodnot indexu K/L, a to jak v celkové sestavě MM, tak i "předléčených" nemocných v sestavě MM typu κ (p < 0,0001 a p < 0,0001), i v sestavě MM typu λ (p = 0,001 a p = 0,040). Bylo zjištěno, že nemocní se solitární formou plazmocytomu i s ložiskovým typem AL-amyloidózy se vyznačovali ve srovnání s diseminovanými formami choroby nízkými hodnotami S-VLŘ a normálními hodnotami indexu K/L. Pacienti s pokročilou, klinicky aktivní formou primární makroglobulineme se ve srovnání s formou "doutnající"/stabilní vyznačovali zvýšenými hodnotami S-VLŘ i abnormálními hodnotami K/L indexu.
Závěr:
Hodnocení hladin monoklonálních S-VLŘ je prakticky přínosnou, metodicky snadno dostupnou a pohotovou metodou významně rozšiřující a doplňující dosavadní algoritmus konvenčních vyšetření používaných v diagnostice, hodnocení aktivity a monitorování průběhu i výsledků léčby nemocných s MM i ostatních typů MG. V případě normálních hodnot S-VLŘ a nebo K/L indexu je diagnóza MM málo pravděpodobná, abnormální hodnoty jednoho z obou ukazatelů ale neumožňují odlišení hraničních situací mezi MM a MGNV.

Přítomnost monoklonálního imunoglobulinu v séru či v moči je poměrně častý jev, postihuje 3,2 % osob ve věku > 50 let. Izolované zvýšení pouze jednoho typu volného lehkého řetězce imunoglobulinu κ či λ je detekováno u 0,7-0,8 % osob starších 50 let. Většina osob s průkazem monoklonálního imunoglobulinu splní kritéria takzvané "monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS)". Ta je definována koncentrací monoklonálního imunoglobulinu v séru < 30 g/l, počtem plazmocytů v kostní dřeni < 10 % a absencí projevů mnohočetného myelomu či jiné lymfoproliferativní nemoci. U části osob s MGUS se postupně vyvine přes asymptomatický nakonec symptomatický myelom, anebo jiné maligní lymfoproliferativní onemocnění, vyžadující léčbu. Proto je MGUS považován za jeden z nejčastějších premaligních stavů s průměrných rizikem transformace v maligní chorobu 1 % za rok. Z monoklonální gamapatie typu IgG a IgA se může vyvinout mnohočetný myelom. Z monoklonální gamapatie lehkých řetězců se může vyvinout nejen mnohočetný myelom z lehkých řetězců, ale také onemocnění typu AL-amyloidózy a ligh chain deposition disease (amorfní depozita lehkých řetězců poškozující orgány). Z monoklonální gamapatie typu IgM se může vyvinout Waldenströmova makroglobulinemie nebo jiná lymfoproliferace, vzácně mnohočetný myelom typu IgM. MGUS však svého nositele neohrožuje jen zvýšeným rizikem transformace v mnohočetný myelom či jinou závažnou hematologickou chorobu. Premaligní klon plazmocytů v kostní dřeni způsobuje změny v kostní dřeni, které mají přímé dopady na postižené osoby. U osob s MGUS je častější výskyt osteoporózy a zvýšené riziko fraktur oproti průměrné populaci. Osoby s MGUS mají také zvýšené riziko bakteriálních infekcí a tromboembolických komplikací ve srovnání se stejně starou populací bez MGUS. Klonální plazmatické buňky, které jsou podkladem MGUS, mohou v některých případech produkovat pro organizmus toxický monoklonální imunoglobulin, který může poškozovat člověka svoji autoprotilátkovou aktivitou, vazbou na určité antigeny (např. nemoc chladových aglutininů), anebo svými depozity v orgánech (např. poškození ledvin) či svými fyzikálními vlastnostmi (např. kryoglobulinemie). Proto je této skupině osob doporučováno sledování, jehož cílem je včas podchytit nejen transformaci do symptomatického mnohočetného myelomu či jiné závažné maligní nemoci, ale také vznik výše zmíněných komplikací. Také pacienty s asymptomatickým myelomem je doporučeno pouze sledovat a léčbu zahájit až po zjištění některého ze symptomů mnohočetného myelomu. V roce 2014 se diskutuje vyčlenění podskupiny nemocných s asymptomatickým myelomem s vysokou (nejméně 80 %) pravděpodobností časné (do 2 let) transformace v mnohočetný myelom, pro něž je přínosné časné zahájení léčby. Dle prvních návrhů by to mohli být ti pacienti s asymptomatickým myelomem, splňují alespoň jednu ze 3 podmínek: v kostní dřeni více než 60 % plazmocytů, poměr volných lehkých řetězců κ a λ je vyšší než 100 či menší než 0,01, nebo mají vícečetná fokální ložiska na celotělovém MR zobrazení skeletu. V přehledu jsou uvedeny současné názory na prognostické členění a diskutovány vhodné intervaly a rozsah kontrolních vyšetření.