Úvod:
Monoterapie metforminem je doporučenou iniciální léčbou diabetu 2. typu. Výběr optimálního léku druhé volby, jehož přidání je vzhledem k progresi onemocnění postupně nutné, je však stále předmětem intenzivních diskuzí.
Cíle studie:
Cílem mezinárodní studie EDGE ( Effectiveness of Diabetes control with vilda Gliptin and vildagliptin/m Etformin) bylo prospektivně srovnat účinnost a bezpečnost vildagliptinu s jinými antidiabetiky u pacientů s diabetem 2. typu neuspokojivě kompenzovaným monoterapií v podmínkách běžné klinické praxe. V tomto článku prezentujeme výsledky pacientů účastnících se studie v České republice.
Materiál a metody:
Pacienti s diabetem 2. typu byli zařazeni do studie v případě neuspokojivé kompenzace na monoterapii a randomizováni buď do skupiny s přidáním vildagliptinu, nebo do kontrolní skupiny s přidáním jiného antidiabetika do dvojkombinace dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Pacienti, kterým byla přidána jiná inkretinová léčba, nebyli do studie zařazeni. Účinnost léčby byla hodnocena jako procento pacientů dosahujících kombinovaného cíle poklesu glykovaného hemoglobinu > 3 mmol/mol bez výskytu periferního edému, hypoglykemie nebo ukončení léčby z důvodu gastrointestinálních nežádoucích účinků během 12 měsíců léčby.
Výsledky:
V rámci České republiky bylo do studie zařazeno 654 pacientů. Průměrný věk pacientů při zařazení do studie (skupina s vildagliptinem vs kontrolní skupina) byl 59,5 ± 10,6 vs 63,7 ± 8,5 roku, průměrný body mass index 32,4 ± 5,7 vs 31,7 ± 6,5 kg/m², průměrný vstupní glykovaný hemoglobin 62 ± 12 vs 64 ± 11 mmol/mol. Pravděpodobnost dosažení kombinovaného cíle (vypočítaná pomocí binárního logistického regresního modelu jako poměr pravděpodobností po adjustaci na rozdíly v bazálních parametrech s 95% intervaly spolehlivosti (CI)) byla vyšší pro vildagliptin nezávisle na vstupní hodnotě glykovaného hemoglobinu či typu přidaného léku v kontrolní skupině. Ve skupině s přidáním vildagliptinu dosáhlo primárního cíle 60,6 % pacientů ve srovnání s 51,3 % v kontrolní skupině, poměr pravděpodobností (OR) 1,46 (1,06; 1,99); p < 0,019. Podíl pacientů, kteří dosáhli sekundárního kombinovaného cíle definovaného jako pokles glykovaného hemoglobinu pod 54 mmol/mol bez výskytu hypoglykemie nebo váhového přírůstku ≥ 3 % při vstupních hodnotách glykovaného hemoglobinu > 54 mmol/mol, byl vyšší ve skupině s přidáním vildagliptinu, a to 45,7 % oproti 31,4 % v kontrolní skupině, poměr pravděpodobností (OR) 1,84 (1,26; 2,68), p < 0,001. Výskyt nežádoucích účinků byl v obou skupinách srovnatelný.
Závěr:
V podmínkách běžné klinické praxe bylo procento pacientů dosahujících kombinovaného cíle (poklesu glykovaného hemoglobinu > 3 mmol/mol bez výskytu periferního edému, hypoglykemie nebo ukončení léčby z důvodu gastrointestinálních nežádoucích účinků) vyšší při přidání vildagliptinu než jiných antidiabetických léků při srovnatelném výskytu nežádoucích účinků.

Úvod:
Projekt RESOLUTE měl charakter mezinárodního, neintervenčního, prospektivního observačního projektu s délkou trvání 6 měsíců a měl za cíl zjistit v podmínkách běžné klinické praxe, zda pacienti s diabetem 2. typu (T2DM), jejichž onemocnění není dostatečně kontrolováno při léčbě inzulinem detemir v kombinaci s perorálními antidiabetiky, mohou mít prospěch z převedení na terapii inzulinem glargin.
Metodika:
V České republice bylo do projektu RESOLUTE zařazeno celkem 200 pacientů, u kterých byla podle uvážení jejich lékaře zahájena léčba inzulinem glargin místo dosavadní léčby inzulinem detemir. Primárním cílem studie bylo zjištění změny HbA_1c po 6 měsících od zahájení léčby inzulinem glargin. Sekundárními sledovanými parametry byla změna glykemie nalačno, změna tělesné hmotnosti během sledování, změna dávek inzulinu, počet hypoglykemických příhod a četnost všech nežádoucích příhod.
Výsledky:
Při léčbě inzulinem glargin došlo ke statisticky významnému zlepšení kompenzace diabetu. Průměrná hodnota HbA_1c poklesla o 0,82 (± 0,93) % (p < 0,001) a průměrná hladina glykemie nalačno poklesla o 1,91 (± 2,81) mmol/l (p < 0,001). Změna tělesné hmotnosti nebyla v průběhu projektu statisticky významná [+0,12 (± 2,98) kg; p = NS]. Během sledování došlo k mírnému vzestupu průměrné denní dávky inzulinu glargin ve srovnání s poslední průměrnou denní dávkou inzulinu detemir [+2,99 (± 7,54) U; p < 0,001]. Zlepšení kompenzace diabetu bylo spojeno s nízkým rizikem hypoglykemie. Procento pacientů s dokumentovanou symptomatickou (5,0 %), noční (2,5 %) a závažnou hypoglykemií (0 %) bylo za poslední měsíc léčby s inzulinem glargin konzistentně menší ve srovnání s posledním měsícem léčby s inzulinem detemir (14,6 %; 9,5 %; 2,5 % pacientů). Nežádoucí příhody, jiné než hypoglykemie, byly zaznamenány u 3,0 % pacientů léčených glarginem a nebyly považovány za příhody příčinně související s podáváním inzulinu glargin. Závažné nežádoucí příhody ani nežádoucí příhody vedoucí k přerušení léčby nebo úmrtí nebyly během sledování hlášeny.
Závěr:
Za podmínek běžné klinické praxe umožnil přechod z inzulinu detemir na inzulin glargin u nedostatečně kompenzovaných pacientů s T2DM intenzivnější kontrolu sledovaných parametrů kompenzace T2DM bez statisticky významného zvýšení tělesné hmotnosti a bez zvýšení rizika hypoglykemie.

Wilsonova choroba je autozomálně recesivně dědičné onemocnění vedoucí k hromadění mědi ve tkáních, především játrech a mozku. Genetický defekt je v genu kódujícím ATP-ázu typu P (ATP7B). Je popsáno přes 500 mutací způsobujících Wilsonovu chorobu. Nejčastější mutací ve střední Evropě je H1069Q. Wilsonova choroba se projevuje jaterním či neurologickým postižením. Jaterní forma se manifestuje jako steatóza, akutní či chronická hepatitida nebo cirhóza. Neurologické postižení se projeví nejčastěji až po 20. roce věku poruchami motoriky (třes, poruchy řeči a písma), které mohou vyústit do těžkého extrapyramidového syndromu s rigiditou, dysartrií a svalovými kontrakturami. Diagnóza se stanoví na základě klinických a laboratorních vyšetření (neurologické projevy, jaterní léze, nízký ceruloplazmin, vyšší volná měď v séru, vysoké odpady Cu močí, Kayser-Fleischerův prstenec). Potvrzením diagnózy je vysoký obsah Cu v jaterní tkáni nebo genetický průkaz. Neléčená Wilsonova choroba vede ke smrti nemocného, při řádné léčbě se přežití blíží přežívání běžné populace. Léčba je založena buď na odstranění mědi z organizmu chelačními látkami, které se vylučují do moči (penicilamin, trientin), nebo na omezení vstřebávání mědi ze střeva a snížení toxicity mědi (zinek, amonium-tetrathiomolybden). V ČR se používá penicilamin nebo zinek. Jaterní transplantace je indikována u pacientů s fulminantním jaterním selháním nebo s dekompenzovanou jaterní cirhózou. V rodině je nezbytné provést screening u všech sourozenců postiženého jedince a případné asymptomatické jedince také léčit.

Úvod:
Katetrizace jaterních žil a hodnocení portální hypertenze pomocí hodnoty portohepatálního gradientu (HVPG) je v současné době metodou volby.
Metodika:
V naší práci porovnáváme HVPG s tzv. přímým gradientem - rozdílem mezi tlakem v portální žíle a ve volné jaterní žíle u 5 skupin nemocných s jaterní cirhózou.
Výsledky:
Katetrizace jaterních žil je spolehlivá při hodnocení portální hypertenze ve skupině nemocných s jaterní cirhózou etylické etiologie. U nemocných s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy B, Wilsonovy nemoci a primární biliární cirhózy byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi HVPG a přímým gradientem. U nemocných s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy C se naměřené hodnoty lišily, ale rozdíl nebyl statisticky významný.
Závěr:
Při katetrizaci jaterních žil může být hodnota HVPG u jaterní cirhózy s presinusoidální složkou snížena, což je třeba zvažovat při hodnocení především ve vztahu k některým kritickým hodnotám portohepatálního gradientu.

Ne-Hodgkinovy lymfomy (NHL) jsou nejčastějším krevním nádorem s velmi častým extranodálním postižením. V souboru 1 712 nemocných diagnostikovaných v letech 1999-2010 jsme zachytili 79 nemocných (4,6 %) s postižením jater. V 5 případech se jednalo o primárně extranodální postižení, v 1 případě (0,015 %) o primární lymfom jater. Nejčastějším podtypem byl difuzní velkobuněčný lymfom (62,0 %), B-NHL tvořily 92,4 %. U nemocných jsme zaznamenali v 10 % výskyt HBsAg pozitivity. Skupina nemocných byla charakterizována nepříznivou prognózou dle mezinárodního prognostického indexu, kdy vyšší riziko mělo 85 %. Nemocní byli léčeni chemoterapií (95 %), v případě B-NHL v 77 % imunochemoterapií. S mediánem sledování 4,5 roku jsme pozorovali v celé skupině medián doby do progrese, resp. medián celkového přežití 4,6, resp. 8,4 roku. U nemocných s difuzním velkobuněčným lymfomem byl medián doby do progrese, resp. medián celkového přežití 1,4, resp. 8,4 roku. Nemocní s T-NHL mají signifikantně kratší medián přežití proti B-NHL (1,2 vs 8,4 roku, p < 0,033). Nemocní s B-NHL, kteří byli léčeni imunochemoterapií, měli signifikantně nižší riziko úmrtí proti nemocným léčeným jen chemoterapií s HR 0,44 (p = 0,03).

Hyponatriémia je jedna z najčastejších metabolických porúch v klinickej medicíne. Za hyponatriémiu sa považuje hodnota Na⁺ v sére 135 mmol/l a nižšia. Jej klinické prejavy sú nasledujúce: bolesti hlavy, nauzea, vracanie, záchvaty, znecitlivenie, kóma a smrť. Hyponatriémiu spôsobenú neosmotickou hypersekréciou vazopresínu rozdeľujeme na: a) hypovolemickú, b) normovolemickú a c) hypervolemickú. Hyponatriémia nespôsobená hypersekréciou vazopresínu je tzv. pseudohyponatriémia, intoxikácia vodou, syndróm cerebrálnej straty soli. Hypovolemická hyponatriémia je spôsobená stratou Na⁺ a tekutín z organizmu. Vzniká napr. po použivaní tiazidových diuretík, po opakovaných hnačkách, vracaní, po významných stratách krvi a z iných príčin. Liečba tejto poruchy sa musí zamerať na vyvolávajúcu príčinu a na parenterálne podanie 0,9% NaCl. Normovolemická hyponatriémia môže byť s príznakmi alebo bez nich. Akútna normovolemická hyponatriémia sa lieči s i.v. podaním 3% NaCl a so súčasným použitím kľúčkových diuretík (20-40 mg furosemidu/24 hod) a reštrikciou príjmu tekutín. Pri chronickej normovolemickej hyponatriémii, refrakternej na doterajšiu liečbu, spôsobenej neprimeranou sekréciou arginín-vazopresínu, sa odporúča perorálne použitie jej blokátora V₂-receptora, tolvaptanu. Hypervolemická hyponatriémia sa vyskytuje pri kardiovaskulárnom zlyhaní, pri cirhóze pečene, pri nefrotickom syndróme, pri zlyhaní obličiek, pri porfyrickej chorobe a iných chorobách. Pri nej sú prítomné opuchy, ascites, distenzia jugulárnych vén a prítomnosť neprízvučných chropkov na pľúcach, ktoré sa zistia pri fyzikálnom vyšetrení. Pri liečbe sa odporúča reštrikcia príjmu tekutín a podanie NaCl, ako aj diuretická liečba. Okrem toho sa v poslednej dobe odporúča použitie tolvaptanu, ktorý zvyšuje vylučovanie voľnej vody (aquaresis), znižuje osmolalitu v moči a vedie ku zvýšeniu Na⁺ v sére. Okrem toho v práci uvádzame 3 naše klinicko-laboratórne pozorovania: 1. V protiklade s literárnym údajom po košickom maratóne (42,125 km) koncentrácia Na⁺ v sére u bežcov sa zvýšila (zo 144,4 ± 2,1 mmol/l na 147 ± 2,8 mmol/l, p < 0,01), napriek významnému zníženiu telesnej hmotnosti (zo 73,2 ± 5,7 kg na 71,9 ± 5,2 kg, p < 0,05), intenzívnemu poteniu a dehydratácii (hemoglobín v krvi pred behom: 150,4 ± 5,5 g/l, po behu: 152,1 ± 4,8 g/l, p < 0,05). Okrem toho sme zistili významné zníženie frakčnej exkrécie sodíka (FE_Na) z hodnoty 1,16 ± 0,30 % na hodnotu 0,34 ± 0,10 %, p < 0,01. 2. U jednej pacientky s chronickou intermitentnou porfýriou bol prítomný syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu, ktorý bol dlhodobe pozitívne ovplyvnený reštrikciou príjmu tekutín a perorálnym podávaním 1-3 g NaCl/24 hod. 3. U 15 hemodialyzovaných chorých s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí mali opakovane hypervolemickú hyponatriémiu, sme s použitím primeranej ultrafiltrácie a dialyzačného roztoku s obsahom Na⁺ 145 mmol/l dosiahli na konci hemodialýzy koncentráciu Na⁺ v sére 142 mmol/l.

Zavedení výrobků z obilovin do lidské výživy před 10 000 roky vytvořilo podmínky pro vznik chorob způsobených lepkem. Tento bílkovinný komplex je patogenním faktorem alergie na pšenici, celiakie a citlivosti k lepku. Alergie na pšenici a celiakie jsou zprostředkovány systémem adaptivní imunity. Citlivost na lepek je nově definovaná jednotka způsobená aktivací vrozené imunity bez účasti adaptivní imunity. Tito nemocní mají různé střevní a zejména mimostřevní symptomy. Rozdíly mezi citlivostí na lepek a celiakií jsou v permeabilitě střevní slizniční bariéry, histologii střevní biopsie a expresi genů slizniční imunity. Projevy citlivosti na lepek mohou pravděpodobně mít i jiné genetické pozadí potravinové intolerance, odlišné od celiakie a nezávislé na tkáňové transglutamináze a HLA-DQ2, -DQ8 (např. u psychopatií). V současné době nemá citlivost na lepek žádný specifický biomarker. Diagnostika je možná pouze vyloučením jiných příčin symptomů a jejich ústupem při bezlepkové dietě podávané dvojitě slepou a placebem kontrolovanou metodou s náhodným pořadím obou etap k vyloučení placebového efektu potravinové intervence.

Pomalidomid je hrazen v ČR u pacientů s mnohočetným myelomem (v kombinaci s dexametazonem), při léčbě pacientů s relabovaným a refrakterním mnohočetným myelomem, kteří absolvovali alespoň 2 předchozí léčebná schémata zahrnující jak lenalidomid, tak bortezomib, s progresí onemocnění při poslední terapii (tj. během terapie nebo do 60 dnů od jejího ukončení), u kterých je jedinou další alternativou léčby (kromě pomalidomidu) léčba vysokodávkovaným dexametazonem a u kterých není indikována myeloablativní léčba s následnou transplantací krvetvorných buněk. Na našem pracovišti byl pomalidomid v této indikaci použit u 53 pacientů s mediánem věku 66 let. Pomalidomid byl podáván v 1 dávce denně po dobu 21 dnů v 28denních cyklech. Vzhledem k riziku tromboembolizmu při této léčbě byl všem pacientům podáván nízkomolekulární heparin v profylaktické dávce. Kompletní remise (CR) nebylo dosaženo u žádného pacienta, velmi dobré parciální remise (VGPR) dosáhlo 5 (9,4 %) pacientů, parciální remise (PR) dosáhlo 16 (30,2 %) pacientů, minimální léčebné odpovědi (MR) dosáhlo 6 (11,3 %) pacientů. Medián počtu podaných cyklů byl 4,4 (1-22). Více než 6 měsíců bylo léčeno 16 (28,5 %) nemocných. Pro krátkou dobu sledování nelze zatím hodnotit medián celkového přežití. U pacientů bylo ale možné vyhodnotit medián časového intervalu do progrese TTP, který byl 7,0 (3,8-8,2) měsíců. Tyto výsledky odpovídají velkým registračním studiím, v nichž léčebné odpovědi (alespoň PR) dosahuje třetina pacientů a mediány trvání léčebné odpovědi se pohybuji mezi 7-10 měsíci. Pomalidomid je lék s velmi dobrou tolerancí, který je účinný u pacientů s progredujícím mnohočetným myelomem.

Magnetická rezonance se v kardiologii stává stále více využívaným vyšetřením, neboť nabízí zásadní zpřesnění diagnostiky mnoha srdečních onemocnění. Magnetická rezonance v současnosti představuje zlatý standard pro hodnocení objemů srdečních oddílů a systolické funkce obou komor. Zcela zásadní je možnost tkáňové charakteristiky zpřesňující diagnostiku řady myokardiálních patologií. V tomto článku autoři předkládají souhrn současných poznatků o využití magnetické rezonance srdce na poli onemocnění myokardu, tj. kardiomyopatií a myokarditidy. Prvá část sdělení přináší obecný úvod do problematiky vyšetření myokardiálních chorob pomocí magnetické rezonance, na který navazuje podrobný rozbor přínosu této zobrazovací metody u dilatační kardiomyopatie a myokarditidy, u hypertrofické kardiomyopatie a arytmogenní kardiomyopatie pravé komory.

mikroRNA (zkráceně miRNA nebo miR) představují jednu ze skupin malých nekódujících RNA, které se podílejí na negativní posttranskripční regulaci genové exprese. Na podkladě komplementarity bází se vážou na cílové molekuly messengerové RNA (mRNA) a svou vazbou buď brání překladu mRNA do bílkoviny, nebo iniciují degradaci cílové mRNA. Jedna miRNA často cílí více různých mRNA a jedna mRNA je často cílem více různých miRNA - tímto způsobem vznikají rozsáhlé a propletené regulační sítě, jejichž narušení vede k poruchám vývoje tkání a orgánů a které je možné detekovat u řady různých onemocnění. Díky novým postupům, které nám umožňují hladiny miRNA modulovat (ať již navyšovat nebo snižovat) je možné miRNA považovat za novou skupinu terapeutických cílů, přičemž první klinické zkoušky s využitím blokády miR-122 v játrech již přinášejí své ovoce a ukazuje se, že terapie pomocí anti-miR-122 je možné využit v terapii chronické infekční hepatitidy C. Výsledky animálních studií pak dávají dobré předpoklady k tomu, že miRNA bude možné využít i v terapii dalších vnitřních onemocnění, včetně srdečního selhání, bronchiálního astmatu, či nespecifických střevních zánětů. Kromě zapojení miRNA do patofyziologie nemocí a možného terapeutického ovlivnění jejich hladin je intenzivně studován význam tzv. extracelulárních, též cirkulujících, miRNA, tj. miRNA přítomných v extracelulárním prostoru včetně všech známých tělních tekutin, jako je plazma, sérum, moč, sliny či pot. Cirkulující miRNA vykazují značnou stabilitu, jejich hladiny jsou konstantní u jedinců téhož druhu, stanovení těchto hladin je reproducibilní a co je nejdůležitější - hladiny extracelulárních miRNA se liší mezi jedinci zdravými a jedinci trpícími určitou nemocí. Do oběhu se dostávají pasivně při nekróze buněk, nebo jsou do něj aktivně pumpovány a zajišťují mezibuněčnou komunikaci mezi jednotlivými tkáněmi organizmu. Jejich hladiny tak mohou odrážet jak poškození tkání, tak změny ve vnitřním prostředí vyvolané přítomností nemoci. Cílem tohoto souhrnného článku je představit miRNA klinikům, zejména pak internistům. Na jednoduchých příkladech z klinické praxe nebo z klinické patofyziologie článek ukazuje jejich význam v patofyziologii vnitřních nemocí, poukázat na jejich možný léčebný potenciál a také na jejich možné využití v diagnostice vnitřních nemocí.

Ateroskleróza je difuzní onemocnění, které může vést k tvorbě nestabilního aterosklerotického plátu, jehož ruptura ohrožuje pacienta rozvojem akutní ischemické příhody. Typickou prezentaci takové nestability představuje aterosklerotický plát s mobilní komponentou. Pacienti s takovým plátem jsou ve vysokém riziku vzniku akutní ischemické příhody. V současné literatuře existuje mnoho prací zabývajících se problematikou mobilních plátů v oblasti karotického řečiště a hrudní aorty. Zcela však chybí data týkající se výskytu mobilních plátů v oblasti tepenného řečiště dolních končetin. V tomto článku prezentujeme vzácný případ kardiovaskulárně rizikového pacienta s generalizovanou aterosklerózou, u kterého byl zachycen mobilní aterosklerotický plát s vysokým embolizačním potenciálem v oblasti a. femoralis communis, jenž byl úspěšně odstraněn endarterektomií. Na příkladu této kazuistiky jsou následně diskutovány možnosti a limitace současných zobrazovacích metod v detekci mobilních plátů periferních tepen i volba optimálního terapeutického postupu.

Molekulárně genetické metody pronikly do oblasti vyšetřování trombofilních stavů v 90. letech minulého století s prvními objevy inhibitorů koagulace - antitrombinu III (AT III), proteinu C (PC) a proteinu S (PS). Velkého rozšíření dosáhly s objevem molekulární příčiny APC rezistence v roce 1994 prof. Bertinou. V současné době je využívána celá skupina molekulárně genetických markerů s jasně prokázaným rizikem trombofilie - mutace F V Leiden 506R/Q, mutace protrombinu (F II) 20210G/A, mutace metylentetrahydrofolát reduktázy (MTHFR) 677C/T v homozygotní formě, mutace inhibitoru plazminogen aktivátoru (PAI-1) 4G/5G, mutace jednotlivých inhibitorů koagulace a pak řada polymorfizmů, jejichž riziko je diskutováno - F XIII Val34leu, destičkové glykoproteiny, endoteliální protein C receptor a trombomodulin. Z metodologického hlediska jsou všechny metody postaveny na bázi polymerázové řetězové reakce (PCR), nicméně v poslední době prošly překotným vývojem, který umožnil značné snížení jejich pracnosti. V současné době se používá štěpení produktů PCR pomocí restrikčních endonukleáz, real time PCR a také multiplex PCR metod. Druhou oblastí, kde se využívá molekulárně genetických metod, je studium patofyziologie jednotlivých procesů. Zde byl v poslední době učiněn největší pokrok na poli rezistence na aktivovaný protein C (APC rezistence). Ačkoli se v 90. letech minulého století podařilo jednoznačně prokázat genetickou příčinu APC rezistence, stále se nezdařilo vysvětlit klinickou různorodost exprese tohoto stavu. Obdobná situace byla u protrombinové mutace, kde až poslední výzkumy nastínily možný mechanizmus exprese genetických změn do samotného koagulačního mechanizmu. Z hlediska dalšího vývoje molekulárně genetických metod je jasný příklon ke komplexnímu porozumění patofyziologických stavů a odklon od hledání jednotlivých defektů se stále menším relativním rizikem vzniku trombózy.

Tyreopatie zaujímají jedno z předních míst mezi endokrinopatiemi. Tyreoidální hormony patří nejen u nás, ale i celosvětově k nejčastěji předepisovaným lékům. Podmínkou optimalizace léčby je znalost mechanizmů ovlivňujících vstřebání léku a jeho další využití v organizmu. Článek uvádí přehled okolností - stravovací návyky, poruchy vstřebání u střevních a jiných onemocnění, některé léky a v přírodě se vyskytující látky zasahující do metabolizmu tyreoidálních hormonů na mnoha úrovních, tzv. tyreoidální disruptory, při kterých může být léčebná kompenzace porušené funkce štítné žlázy neuspokojivá i přes dodržení pravidel substituční léčby. Znalost těchto stavů a přizpůsobení se jim včasnou úpravou buď stravovacích návyků nebo úpravou dávek tyreoidálních hormonů umožní pacientovi zlepšení jeho subjektivních pocitů z léčby a zlepšení kompliance.

Stanovení diagnózy diabetu znamená pro pacienta významnou životní změnu. Edukace pro pacienta s diabetem poskytuje zásadní informace a praktické návody na propojení onemocnění s životním stylem pacienta s cílem zabezpečit požadovanou kompenzaci onemocnění, získat znalosti k zvládnutí samostatné péče o onemocnění ve spolupráci s edukačním týmem. Edukace je trvalou součástí komplexní terapie diabetu, přizpůsobuje se fázi onemocnění, zaměřuje se nejen na pacienta, ale i na jeho blízké. Hlavním cílem je zlepšení zdravotního stavu a zajištění kvality života.

Růstový hormon je hormonem předního laloku hypofýzy, který má kromě svých stimulačních účinků na růst řadu dalších fyziologických účinků včetně regulačních vlivů na metabolizmus, přičemž vliv na metabolizmus glukózy patří mezi nejdůležitější. Tento článek shrnuje základní informace o metabolických důsledcích poruch sekrece růstového hormonu a jejich významu pro klinický obraz, diagnostiku a léčbu pacientů.

Článek mapuje fascinující historické milníky diagnostiky diabetické retinopatie. V souvislosti s jejím objevem pak představuje některé významné postavy oftalmologie a dokumentuje vývoj diagnostických prostředků, konzervativní léčby, ale i laserové a chirurgické terapie tohoto závažného onemocnění.

Mnohočetný myelom spojený se zvýšenou produkcí monoklonálních lehkých řetězců (FLC) vede k selhání ledvin (cast nephropathy) vyžadujícímu dialyzační léčbu. Theralite je dialyzátor s vysoce prostupnou membránou (high cut off - HCO) - s velkými póry, který umožní prostupnost látkám o molekulové hmotnosti až do 45 kDa. Koncentrace FLC hemodialýzou se významně sníží a je-li efektivní i hematologická léčba, pak je produkce FLC také významně nižší. Cílem této komplexní léčby je zlepšit ledvinné funkce natolik, aby u pacientů došlo k významnému odstranění FLC (70-90 %) a i přerušení dialyzační léčby (50-75 %). Počet hemodialýz (HD) s touto membránou je dle literatury u jednotlivých pacientů i velmi variabilní (např. průměr 12 HD/1 pacienta - 3-45). V našem souboru jsme měli 17 pacientů, věk 38-71 roků, s počtem 9 HD/1 pacienta a bez další dialyzační léčby zůstalo 10 pacientů (59 %) a 7 zůstalo nadále v dialyzačním programu. Odstranění FLC po skončených HD s Theralite bylo u celého souboru 87 %, ale u pacientů bez další dialyzační léčby bylo 93 % oproti pacientům s pokračováním HD 75 %. Žádný pacient při HD s Theralite nezemřel, komplikace se vyskytly u 4 pacientů a nevedly k přerušení této léčby. Domníváme se, že sledování koncentrace FLC před každou dialýzou může mít prognostický význam pro pacienty včetně délky léčby s HCO membránou. Úzká spolupráce s hematologem je nezbytná.

Závažné poškození srdce depozity AL-amyloidu je kontraindikací vysokodávkované chemoterapie s transplantací autologních kmenových krvetvorných buněk. Závažné poškození srdce AL-amyloidem způsobuje četné život ohrožující komplikace i v průběhu klasické chemoterapie a často znemožňuje dodržení léčebného plánu. Předřazení transplantace srdce před léčbu AL-amyloidózy zásadně zlepší celkový stav pacienta a umožní mu absolvovat intenzivní léčbu AL-amyloidózy s nadějí na dosažení dlouhodobé kompletní remise nemoci. Popisy případů: Transplantace srdce poškozeného depozity AL-amyloidu proběhla u 3 pacientů, u 2 mužů ve věku 48 a 54 let a u 1 ženy ve věku 63 let. V intervalu 3-6 měsíců od provedení transplantace srdce, před zahájením plánované léčby AL-amyloidózy, následovalo kontrolní vyšetření kostní dřeně, koncentrace monoklonálního imunoglobulinu a volných lehkých řetězců. Oba muži měli po transplantaci srdce v kostní dřeni více než 10 % plazmatických buněk a měli patologicky zvýšené koncentrace volných lehkých řetězců λ. V rámci léčby první linie byl proveden sběr autologních kmenových buněk krvetvorby z periferní krve po mobilizaci granulocytárním růstovým faktorem (filgrastim) v dávce 2krát denně 5 μg/kg. V průběhu aplikace filgrastimu až do ukončení sběru kmenových krvetvorných buněk byla redukována kombinovaná imunosupresivní léčba a kompenzatorně byla zvýšena dávka kortikosteroidů. Profylaktické antivirotikum valganciklovir bylo na dobu sběru hemopoetických kmenových buněk přerušeno. Následovala vysokodávkovaná chemoterapie (melfalan 100 mg/m²) s autologní transplantací kmenových krvetvorných buněk. V intervalu od podání melfalanu do vzestupu počtu neutrofilů nad 2 × 10⁹/l byla opět přerušena antivirotická profylaxe a byly sníženy dávky imunosupresiv a mírně zvýšeny kortikoidy. Vysokodávkovaná chemoterapie s melfalanem v dávce 100 mg/m² byla tolerována bez závažnějších komplikací, bez mukozitidy, nevedla však ani u jednoho nemocného ke kompletní hematologické remisi. Proto následovala léčba druhé linie, obsahující bortezomib v kombinaci s dexametazonem a dále s cyklofosfamidem anebo s doxorubicinem. Jeden z těchto dvou pacientů se dostal po léčbě režimem s bortezomibem do kompletní hematologické remise nemoci, s normálními hodnotami volných lehkých řetězců a s negativní imunofixací a nepřítomností klonálních plazmocytů v kostní dřeni. U druhého pacienta indukovala léčba obsahující bortezomib pouze parciální remisi. V tomto případně následovala třetí léčebná linie, kombinace lenalidomidu, dexametazonu a cyklofosfamidu. Ta výrazně snížila hodnoty volných lehkých řetězců, ale zůstal stále jejich patologický poměr, takže léčebná odpověď odpovídá velmi dobré parciální remisi nemoci. Oba muži jsou nyní bez známek aktivity nemoci v dobrém klinickém stavu 28 a 30 měsíců po transplantaci srdce. Třetí transplantace srdce pro závažné poškození srdce depozity AL-amyloidu byla provedena u ženy ve věku 63 let. Při kontrolním vyšetřením 3 měsíce po transplantaci srdce došlo u této ženy k normalizaci původně patologických hodnot volných lehkých řetězců. Tato žena měla před transplantací srdce kolem 8 % klonálních plazmocytů a 3 měsíců po transplantaci srdce byla v kostní dřeni jen 3 % polyklonálních plazmocytů. V tomto případně zřejmě imun

Systémovou AL-amyloidózu lze rozdělit dle kritérií pro mnohočetný myelom na primární systémovou AL-amyloidózu, kdy sice je přítomna monoklonální gamapatie, ale nejsou naplněna kritéria mnohočetného myelomu, a dále na systémovou AL-amyloidózu při mnohočetném myelomu. Mezi oběma jednotkami je kontinuální přechod. V naší práci popisujeme léčbu pacientů s prokázanou systémovou AL-amyloidózou, u nichž byla naplněna kritéria symptomatického mnohočetného myelomu International Myeloma Working Group z roku 2003 (prokázaný monoklonální imunoglobulin, v kostní dřeni prokázané klonální plazmocyty a alespoň jeden z klinických příznaků myelomu - průkaz amyloidu). Od roku 2009 bylo na našem pracovišti léčeno kombinovanou léčbou s bortezomibem celkem 10 pacientů, kteří měli AL-amyloidózu při mnohočetném myelomu. Soubor se skládá z 5 žen a 5 mužů. Medián věku těchto pacientů s AL-amyloidózou v době diagnózy byl 65,5 let. Všech 10 pacientů bylo léčeno kombinací 3 léků, bortezomib, cyklofosfamid a dexametazon, anebo bortezomib, doxorubicin a dexametazon. Ze souboru 10 pacientů 2 zemřeli v 1. měsíci léčby. U těchto pacientů nelze hodnotit léčebnou odpověď. Hematologickou léčebnou odpověď jsme mohli hodnotit pouze u 8 pacientů. U 6 z 8 pacientů došlo k vymizení monoklonálního imunoglobulinu s negativní imunofixací v moči a v séru a k normalizaci hodnot volných lehkých řetězů imunoglobulinů. Léčebnou odpověď dle současných kritérií IMWG musíme hodnotit jako velmi dobrou parciální remisi (very good partial remission - VGPR), neboť jsme neprovedli vyšetření kostní dřeně po ukončení léčby s cílem potvrdit kompletní remisi dle současných kritérií. Jeden z 8 hodnocených pacientů zemřel při progresi nemoci ve 3. měsíci léčby a u jednoho nedošlo k žádné hematologické léčebné odpovědi, stav jsme u něho hodnotili jako stabilní choroba. Orgánová léčebná odpověď byla hodnocena jen u pacientů, kteří byli sledováni déle než 3 měsíce léčby. Orgánovou léčebnou odpověď (zmenšení poškození srdce) nebylo možné hodnotit u pacienta, který měl napřed transplantováno srdce a pak teprve dostával chemoterapii. Celkem 5 (83 %) ze 6 hodnocených pacientů splnilo kritérium orgánové léčebné odpovědi.
Závěr:
V našem malém souboru jsme prokázali vysoký počet hematologických léčebných odpovědí (VGPR u 75 % léčených) i orgánových léčebných odpovědí u pacientů se systémovou AL-amyloidózou, kteří byli léčeni léčebnými režimy obsahujícími bortezomib.

Úvod:
Syndróm polycystických ovárií (PCOS) predstavuje najčastejšiu endokrinopatiu žien vo fertilnom veku a v posledných rokoch sa diskutuje jeho vzťah k autoimunitným ochoreniam.
Cieľom štúdie
bolo zistiť výskyt autoimunitnej tyreoiditídy (AIT) u žien s PCOS.
Pacienti a metódy:
Vyšetrili sme 64 žien s PCOS a 68 žien v kontrolnej skupine s pravidelným menštruačným cyklom. Stanovovali sme hladiny tyreotropínu (TSH), voľného tyroxínu (fT₄), prítomnosť a titer tyreoidálnych autoprotilátok aTG (anti-tyreoglobulín) a aTPO (anti-tyreoperoxidáza).
Výsledky:
Skupina PCOS sa neodlišovala od zdravej populácie v priemerných hodnotách TSH (2,37 ± 1,46 mIU/l vs 2,37 ± 1,46 mIU/l, p = 0,953), fT₄ (16,36 ± 5,34 pmol/l vs 16,49 ± 2,32 pmol/l, p = 0,852). Titre autoprotilátok aTG (53,09 ± 157,07 IU/ml vs 29,8 ± 100,77 IU/ml) a aTPO (59,74 ± 149,03 IU/ml vs 45 ± 204,77 IU/ml) neboli signifikantne odlišné v oboch sledovaných skupinách (p = 0,386 a p = 0,805). U žien s PCOS však bol signifikantný rozdiel v prevalencii pozitivity aTPO (18,75 vs 7,35 %, p = 0,045). Celková prevalencia AIT v skupine PCOS žien sa neodlišovala.
Záverom
možno konštatovať, že pacientky s PCOS majú mierne, ale významne vyššiu prevalenciu pozitivity aTPO protilátok, avšak nezistili sme signifikantne vyšší výskyt AIT pri PCOS.

Koncentrácia voľného cytosolového vápnika ([Ca²⁺]_i) je veľmi dôležitým signálnym mediátorom pre množstvo biologických systémov. Katióny vápnika (Ca²⁺) sú významnými ubikvitárnymi poslami, ktoré kontrolujú široké spektrum bunkových procesov. [Ca²⁺]_i je kontrolovaná mechanizmami, ktoré regulujú vstup vápnika z extracelulárneho priestoru a jeho uvoľnenie z intracelulárnych priestorov. Aktivitou ATP-dependentných Ca²⁺ púmp a výmenníkových systémov sa vápnik vracia do intracelulárnych zásobníkov alebo sa odčerpáva z bunky. Chronické ochorenie obličiek je spojené so signifikantným zvýšením [Ca²⁺]_i, ktoré je pre bunky toxické a môže byť zodpovedné za mnohé orgánové poruchy. Za zmeny vápnikovej homeostázy buniek u pacientov s chronickým ochorením obličiek zodpovedá navzájom prepojený komplex procesov. Naše štúdie objasňujú patofyziologické mechanizmy, podieľajúce sa na zmenenej homeostáze vápnika v periférnych mononukleárnych bunkách, ktoré sú modelom neexcitabilných buniek. [Ca²⁺]_i je signifikantne zvýšená už v skorých štádiách chronického ochorenia obličiek. Koncentrácia intracelulárnych vápnikových rezerv a kapacitný vstup vápnika sú v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi významne zvýšené. Na tomto zvýšení sa podieľajú aj "pore-forming" P2X₇ receptory, ktoré majú u pacientov s chronickým ochorením obličiek zmenenú funkciu a vo zvýšenej miere sa exprimujú. Na druhej strane je aktivita plazmatických Ca²⁺-ATPáz zodpovedných za odstraňovanie nadbytočného vápnika z bunky znížená o 25 %. To znamená, že pri chronickom ochoreniu obličiek sú porušené ako mechanizmy vstupu, tak aj výstupu vápnika z bunky. Všetky tieto poruchy sa v signalizácii vápnika podieľajú na zvýšenej [Ca²⁺]_i už v skorých štádiách renálneho ochorenia.

Kritické poruchy hemostázy se vyskytují nejčastěji u hospitalizovaných pacientů, obvykle bývají spojeny se závažným onemocněním. Pacient v časné fázi takové poruchy však může navštívit ambulanci praktického lékaře, hematologa nebo internisty. Každý pacient s nově se objevivšími krvácivými příznaky by měl být podrobně vyšetřen s cílem včasné detekce vyvíjející se kritické poruchy hemostázy. Diseminovaná intravaskulární koagulace, mikroangiopatické hemolytické anémie (trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, preeklampsie, HELLP syndrom a katastrofický antifosfolipidový syndrom), akutní leukemie a heparinem indukovaná trombocytopenie jsou nejvýznamnější emergentní poruchy hemostázy. U pacientů s těmito poruchami je sklon ke krvácení často kombinován s trombotickým procesem postihujícím dominantně mikrocirkulaci. Těžké krvácení může být též způsobeno předávkováním antikoagulancií nebo získanými inhibitory koagulačních faktorů.

Na základě řady poznatků z experimentálních i humánních studií lze vitamin D považovat za významný faktor snižující riziko vzniku diabetes mellitus 1. i 2. typu. V mechanizmu jeho účinku se uplatňuje přímý vliv prostřednictvím jaderných receptorů na geny kódující proteiny, související s normálními funkcemi B-buněk Langerhansových ostrůvků, a geny kódující proteiny zajišťující normální funkce imunitního systému. Uplatňuje se i nepřímo regulací homeostázy vápníku. Z klinických observačních a průřezových studií vyplývá, že existuje inverzní vztah mezi deficitem vitaminu D a vznikem poruch metabolizmu glukózy, diabetes mellitus typu 2. Výrazný deficit vitaminu D u diabetes mellitus 2. typu se jeví jako nezávislý faktor schopný predikovat zvýšené riziko budoucí kardiovaskulární mortality, rovněž u diabetes mellitus 1. typu predikuje významný deficit D vitaminu obecnou mortalitu. Deficit v časných fázích života predisponuje v experimentu i u člověka k pozdějšímu vzniku autoimunitního diabetes mellitus 1. typu. Prevence deficitu vitaminu D, zejména v této fázi života, ale i později, je tak základním předpokladem úspěchu preventivních opatření vzniku diabetes mellitus 1. typu. Jednoznačné doklady o významu korekce deficitu vitaminu D pro zlepšení metabolické kontroly u již manifestovaných diabetiků pro velmi omezený počet intervenčních placebem kontrolovaných a zejména randomizovaných studií dosud chybí. Intervenční studie často ale přinesly pozitivní ovlivnění stavů doprovázejících vlastní diabetes, jako je systolická hypertenze či endoteliální dysfunkce. Na rozdíl od manifestní formy diabetu přinesly intervenční studie provedené u nediabetických, ale pro vznik diabetes mellitus 2. typu rizikových jedinců s přítomnou poruchou lačné glykemie či inzulinovou rezistencí pozitivní výsledky. Závěrem lze konstatovat, že již stávající vědomosti a poznatky přesvědčivě dokládají, že udržovat hladinu 25-hydroxyvitaminu D > 30 ng/ml v průběhu celého roku bez sezónních poklesů bude v každém ohledu prospěšné s řadou reálných i potenciálních zdravotních benefitů. Velkým příslibem pro klinickou praxi jsou v experimentu testované strukturální analogy vitaminu D se zachovaným účinkem na funkci imunitního systému, účinek inzulinu a funkci B-buněk a s potlačeným vlivem na kostní metabolizmus.

Castlemanova choroba je vzácna, avšak potenciálne závažná diagnóza, a preto si tento článok dáva za úlohu rozšíriť informovanosť odbornej verejnosti o tejto mnohotvárnej chorobe. Je to nemalígna angiofolikulárna uzlinová hyperplázia. Podľa histologického obrazu sa rozlišujú 3 typy - hyalínnevaskulárny, plazmocelulárny a plazmablastický, podľa klinického obrazu 2 formy - unicentrická a multicentrická. Príznaky sú značne heterogénne, od asymptomatickej masy u unicentrickej formy po život ohrozujúci systémový zápalový stav s celkovými príznakmi u formy multicentrickej. Patofyziologickým mechanizmom je nadmerná sekrécia cytokínu IL-6, spúšťač celého procesu je avšak známy len v menšine prípadov. Je ním infekcia HHV-8, ktorou ale netrpí zďaleka každý pacient s Castlemanovou chorobou. U HHV-8 negatívnych je etiológia nejasná. S chorobou je združená pestrá paleta autoimunitných stavov a niektoré hematologické malignity. V liečbe unicentrickej formy je zlatým štandardom chirurgické odstránenie, prípadne následná zaisťovacia rádioterapia. U multicentrickej sú najoptimálnejšou terapiou monoklonálne protilátky proti receptoru pre IL-6, v praxi dostupnejšie sú ale skôr iné, a to kortikoidy, chemoterapeutické režimy (CHOP, CVAD), imunomodulačné preparáty a rituximab - nasadzované buď zvlášť, alebo v kombinácii.

Histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH) u dospělých je ve většině případů příznivě probíhající nemoc. Zcela ojediněle se však vyskytne LCH s multisystémovým (multiorgánovým) postižením, která nereaguje na klasickou léčbu první linie (vinblastin, merkaptopurin, prednison anebo etoposid) ani na léčbu 2-chlorodeoxyadenosinem. U těchto pacientů je nutné testovat jiné léčebné alternativy. Popisujeme pacienta s LCH, která způsobila generalizovanou lymfadenopatii, infiltrovala plicní parenchym a kůži. Aktivitu nemoci vždy provázely B symptomy (úbytek hmotnosti, subfebrilie a febrilie, noční pocení). Histologické vyšetření opakovaně prokázalo vyšší proliferační aktivitu, než je obvyklá u dospělých pacientů s LCH. Exprese proliferačního markeru Ki-67 dosahovala až 30 % a v zorném poli mikroskopu bylo 8-10 mitóz. Proto byla léčba zahájena sběrem kmenových krvetvorných buněk z periferní krve po aplikaci stimulačního režimu (cyklofosfamid 2 g/m² den 1 a etoposidu 200 mg/m² den 1-3). Následovala léčba 2-chlorodeoxyadenosinem, v prvních 3 cyklech v monoterapii, 5 mg/m² s.c. den 1-5 v 28denních cyklech, v dalších 3 cyklech v kombinaci s cyklofosfamidem, 150 mg/m² den 1-5 a metylprednisolonem 250 mg den 1-5. Po 2 měsících od ukončení léčby však nemoc relabovala. Tato časná recidiva byla léčena 4 cykly chemoterapie CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednison). Po 4. cyklu CHOEP následovala vysokodávkovaná chemoterapie BEAM (BCNU, cytosin-arabinosid, etoposid, melfalan) s transplantací autologních kmenových buněk. Dle kontrolního PET-CT bylo po této léčbě dosaženo kompletní remise. Ale po 5 měsících od podání vysokodávkované chemoterapie došlo k relapsu LCH opět v uzlinách, v plicích, v kůži i v kostech. Progrese byla dokumentována pomocí PET-CT vyšetření. V rámci 4. linie léčby byl podán lenalidomid 25 mg denně po dobu 21 dní v 28denních cyklech a 1krát týdně dexametazon 20 mg. Po 4. cyklu léčby lenalidomidem bylo provedeno kontrolní PET-CT vyšetření. Dle CT zobrazení došlo k výraznému (o > 50 %) zmenšení uzlin. Dle PET hodnocení došlo k výraznému poklesu akumulace fluorodeoxyglukózy v postižených uzlinách i v kostních ložiscích. Dle HRCT vymizely plicní nodularity. U pacienta poklesly hodnoty CRP v průběhu léčby a vystoupila hodnota hemoglobinu ze 110 na 141 g/l. Takže po 4 cyklech bylo dosaženo parciální remise. Od 6. cyklu byl k dvojkombinaci lenalidomid a dexametazon přidán etoposid (100 mg i.v. ) ve dnech 22, 23 a 24 výše uvedeného 28denního cyklu. Přidání etoposidu dále výrazně prohloubilo léčebnou odpověď. Celkem bylo podáno 11 cyklů této chemoterapie, která navodila dle kontrolního PET-CT kompletní remisi. V dosažené remisi byla provedena konsolidace pomocí alogenní transplantace kostní dřeně po přípravném režimu s redukovanou intenzitou (reduced intensity conditioning) FLAMSA bez amsakrinu. Při poslední kontrole 4 měsíce po alogenní transplantaci je pacient bez recidivy nemoci. Prokázali jsme léčebnou odpověď velmi agresivní formy LCH po podání lenalidomidu. Po 4 cyklech bylo dosaženo parciální remise a léčebná odpověď byla dále prohloubena kombinací revlimid, dexametazon a etoposid do kompletní remise.

Cíl:
Cílem práce je charakteristika tachykardií spojených s koronárním sinem (CS), které se u pacientů s primární dlouhodobou perzistentní fibrilací síní (FS) objevily jako poslední reziduální arytmie a které k obnovení sinusového rytmu (SR) vyžadovaly ablaci v CS nebo ve velké srdeční žíle.
Metodika:
Práce zahrnula 23 pacientů, kteří představovali 23 % z 99 pacientů, u nichž byl sinusový rytmus obnoven vlastní ablací. Lokalizovaná reentry tachykardie omezená na muskulaturu CS byla pozorována u 8 (35%) pacientů, zatímco perimitrální reentry tachykardie byla zaznamenána u 14 (61%) pacientů. Dvacet (87%) pacientů zůstávalo bez recidiv arytmie bez antirytmik I. nebo III. třídy po dobu 33 ± 10 (12-53) měsíců sledování.
Závěr:
Většina reziduálních tachykardií souvisejících s CS jeví vlastnosti reentry, přičemž jedna třetina využívá myokard CS jako substrát pro reentry nezávislý na síňovém myokardu.